續傷寒通論（1）

「《活》」發熱惡寒，身體疼痛而脈象浮的，是表證。表證，就是惡寒。惡寒，屬於太陽經，應當發汗。

「成」惡寒完全屬於表證，即使裡證全部具備，但有輕微惡寒的，也是表證未解除，仍然應當先解除外邪，等到不再惡寒時表示外邪已解，才可以攻治裡證。

不惡寒反而惡熱，手掌心和腋下不斷出汗，胃中乾燥，結聚潮熱，大便硬結，小便正常，腹部脹滿而喘息，或有譫語，脈象沉而滑的，是裡證。裡證，就是內熱。內熱，屬於陽明經，應當用下法。

傷寒起初發熱惡寒，現在出汗後不惡寒，反而加倍發熱而煩躁，起初脈浮而大，現在脈洪實，或沉數細，起初神志清醒安靜，現在胡言亂語，這是胃實陽盛，如果再發汗就會死亡，必須用下法才能痊癒。

也有剛得病，就變成陽盛之證的，必須立即用下法，不可拘泥於發病的天數。

更有心胸連及腹部肚臍大範圍的脹悶，腹中疼痛，坐臥不安，昏悶喘急嚴重的，也不問其他症狀，就用下法。

如果錯失下法的時機，就會氣血不通，四肢厥冷，醫生不知曉，反而懷疑是陰厥，又用熱藥，禍害就在反掌之間，不可不仔細審察。

「成」邪氣侵犯體表的，是寒邪，與人體陽氣相爭，就會出現寒象。

邪氣侵入體內的，是熱邪，與人體陰氣相爭，就會出現熱象。

邪氣在半表半裡，向外與陽氣相爭則出現寒象，向內與陰氣相爭則出現熱象，因此寒熱往來。

邪氣在表位多則寒象多，邪氣在裡位多則熱象多，邪氣一半在表一半在裡，則寒熱也各半。

邪氣在表的，必須用浸漬形體的方法使出汗；邪氣在裡的，必須用盪滌的方法使瀉下；其餘既不在外也不在內，屬於半表半裡，既不是發汗所適宜的，也不是催吐或瀉下所針對的，應當用和解的方法即可，小柴胡湯是和解的方劑。

「《活》」傷寒表證應當發汗，裡證應當瀉下，是不變的法則。

發散表邪與攻逐裡邪，本來就不同，甘遂、神丹不能合在一起喝；桂枝湯、承氣湯，怎能同時使用。

然而假如病人脈浮而大，這是表證應當發汗，但病人發熱煩渴，小便赤，卻應當瀉下，這是表裡證同時出現，用五苓散主治。

假如傷寒六七天不大便，頭痛發熱的，是裡證應當瀉下，但病人小便清長的，可知病不在裡，仍然在表，應當發汗，這是兩種證候同時出現，就不可用下法，適宜給予桂枝湯。

假如病人心下脹滿，口不想吃東西，大便硬，脈沉細，是裡證應當瀉下；但病人頭部出汗，輕微惡寒，手足冷，卻應當發汗，這兩種證候同時出現的，是張仲景所說的半在表半在裡，用小柴胡湯主治。

假如太陰病，表證未消除而醫生屢次用下法，於是挾帶熱邪而泄瀉不止，心下痞硬，張仲景稱之為表裡不解，用桂枝人參湯主治。

原本是太陽病，醫生反而用下法，於是導致腹痛，這是既有表證又有裡證，張仲景用桂枝加芍藥湯。疼痛嚴重的，用桂枝加大黃湯。

又說：太陽病桂枝湯證，醫生反而用下法，泄瀉就不停止，脈搏急促的，是表證未解；氣喘而汗出的，用葛根黃芩湯主治。這些都是張仲景治療傷寒既有表證又有裡證的方法。

「海」大柴胡湯治療表裡內外都有熱的證候。治療有表證的，或脈浮，或頭痛，或惡風，或惡寒，四種症狀中有一兩種仍然存在的，就是十三日過經不解的情況。

治療有裡證的，或譫語，或胡言亂語，或揮舞手臂、目光上揚，這些都是裡證急重的表現。

如果想發汗，但裡證已經緊急；想瀉下，但表證依然存在，總的適宜用大柴胡湯。

傷寒四五天後，以至於過了經期沒有表證，但又對裡證不可用下法的，都可以用小柴胡湯根據證候加減使用。以至於十幾天，也可以使用。

十幾天以後，用小柴胡湯不癒的，如果大便硬結，觀察證候可以瀉下，就用大柴胡湯瀉下。

因為已經過了經期，病人稍微虛弱，應當瀉下的，用大柴胡湯就比較穩妥，恐怕承氣湯藥力太峻猛，病人不能耐受。

張仲景說：六七天時眼睛視物不清，目光不靈活，沒有明顯的表裡證，大便困難，身體微熱，這是實證，應當瀉下，適宜用大承氣湯。

又說：病人沒有明顯的表裡證，發熱七八天，脈搏雖然浮數，可以用大柴胡湯瀉下；假使已經瀉下，脈數不解，到六七天仍不大便的，是有瘀血，屬於抵當湯證。

治療傷寒必須分清表裡，如果表裡不分，發汗和瀉下用錯，怎能算是高明的醫生？

況且比如同樣是發熱，身體發熱而不口渴，是表有熱，用小柴胡加桂枝湯主治；四肢厥冷而脈滑，是裡有熱，用白虎加人參湯主治。

同樣是水氣，乾嘔輕微泄瀉，發熱而咳嗽，是表有水，用小青龍加芫花湯主治；身體涼表證已罷，咳嗽而脅下疼痛，是裡有水，用十棗湯主治。

同樣是惡寒，有發熱而惡寒的，是發於陽，用麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯主治；沒有發熱而惡寒的，是發於陰，用附子湯、四逆湯主治。

同樣是身體疼痛，脈浮發熱，頭痛身痛的，是表未解，用麻黃湯主治；脈沉自利，身體疼痛的，是裡氣不和，用四逆湯主治。

由此看來，張仲景表裡治法非常詳盡，學習者應當深入研究用心。

「海」半表半裡有幾種？邪氣在榮衛之間的，稱之為半表半裡。太陽與陽明之間，少陽位於身體的半表半裡。五苓散分別陰陽，是膀胱經的半表半裡。理中湯治療嘔吐泄瀉，是上下的半表半裡。

「《活》」太陽、陽明、少陽，都屬於陽證。太陽經是膀胱，發熱惡寒，頭疼腰痛，脈象浮。

陽明經是胃，不惡寒反而惡熱，不斷出汗，大便祕結，潮熱，脈象長。

少陽經是膽，口苦咽乾，脅下脹滿，發熱而嘔吐，或寒熱往來，脈象弦。

麻黃湯、大青龍湯、桂枝湯，治療太陽經傷寒傷風。

大柴胡湯、調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯，治療陽明經傷寒。小柴胡湯，治療少陽經傷寒。其他方藥，都是發汗、催吐、瀉下後的證候。

如果陽氣獨自亢盛，陰氣突然斷絕，就成為陽毒，必定發生煩躁狂亂奔跑，胡言亂語，面色赤紅咽喉疼痛，身上斑點如錦紋，或下利黃赤，脈洪實或滑促，應當用酸苦的藥物投治，使陰氣恢復而大汗出病解。

古人說：酸苦味的藥能湧吐泄下，屬於陰，比如苦參、大青、葶藶、苦酒之類，都是恢復陰氣的。輕微時用苦味藥，嚴重時則兼用酸苦藥，以折熱復陰。

如果熱極發生厥冷，陽證類似陰證的，學習者應當根據脈象來辨別。