隨症用藥（2）

《禁服篇》說：約束藥方就像約束袋子一樣，袋子滿了不加約束就會洩漏，藥方完成後不加約束，神與氣就無法共存。

還沒滿就知道要約束，這樣可以成為一般的醫工，但不能成為天下的師範。這就是聖人之所以要退去太過、補益不及，以平衡為目標的原因。大凡藥物的氣味，有毒或無毒，本來就應當經常加以調節。

所以用大毒治病，病邪去掉十分之六就停止；用常毒治病，去掉十分之七；用小毒治病，去掉十分之八；用無毒治病，去掉十分之九，剩下的用穀物、肉類、蔬菜、水果等飲食來調養完全，不要讓藥物過度而損傷正氣。至於君藥一味、臣藥二味，這是奇方的制度；君藥二味、臣藥四味，這是偶方的制度。病位近的，無論奇方偶方，方劑的藥量要小；病位遠的，無論奇方偶方，方劑的藥量要大。

藥量大的方劑藥味數少，藥量小的方劑藥味數多；藥味多的可達九味，藥味少的只有二味。補益上部、治療上部疾病，方劑要製成緩和劑型；補益下部、治療下部疾病，方劑要製成急驟劑型。急驟劑型氣味要厚重，緩和劑型氣味要輕薄。攻下方劑不用偶方，發汗方劑不用奇方。

根據病邪所在部位的高低、淺深、輕重、虛實，用藥影響無所間隔，萬舉萬全，這就叫做中道之行，所以可以成為師範。

假如病證嚴重而湯劑藥量小，那麼邪氣只稍微受挫，藥力就已經耗盡，想要不再治療，難道可能嗎？

就像一杯水去救一車柴草的火，火最終沒有熄滅，這叫做不及，所以不能成為師範，但可以成為一般的醫工。

病證輕微而湯劑藥量過大，病邪雖然被制服，但邪氣已盡而藥力仍有剩餘，想要不損傷正氣，又怎麼可能呢？

就像火焰燒遍昆崙山崗，玉石一起焚毀，沒有誰能阻止，這叫做太過，這種情況連醫工都算不上了，只能算是粗陋的醫生。

這三種情況的討論，只有適中才對，太過與不及都是偏廢。然而太過比不及更嚴重，用什麼來說明呢？

因為如果失於姑息（藥力不足），邪氣重新勝過正氣，不過是勞而無功，尚且可以努力調整到適中。

如果失於苛暴（藥力太過），那麼血氣被損傷，因此導致身體虛弱衰敗的有之，導致危重殘廢的有之，導致死亡的有之，不僅沒有益處，反而傷害了身體，這就是所謂的更加嚴重，怎能不警戒呢？

曾經考察張仲景的著作，在承氣湯攻下裡證時，說如果大便通了就停止服用後面的藥。

在桂枝湯方後發散表邪，則說微微出汗最好，不可讓汗出像水淋一樣。這些都本於軒岐（黃帝、岐伯）的深奧旨意。

張仲景說將藥材銼成麻頭大小，與㕮咀的意思相同。㕮咀是古代的製法。

古代沒有鐵刃，就用口咬細，使藥材像麻頭大小，成為粗末。

煎煮時，使藥水澄清，喝到腹中，就容易升發容易散佈，這就是所謂的㕮咀。現在人用刀器銼成麻頭大小，這是㕮咀的簡易做法。如果一概製成細末，就不分清濁了。經書說：清陽之氣發散於腠理，濁陰之氣趨向五臟。這到底是什麼意思呢？又說：清陽之氣充實四肢，濁陰之氣歸於六腑。㕮咀的藥，取汁容易運行經絡的緣故。

如果治療位置極高的疾病，加酒煎藥；去除濕氣，用生薑；補元氣，用大棗；發散風寒，用蔥白；去除膈上的痰，用蜂蜜。細末的藥，不循經絡，只能去除胃中及臟腑的積滯。

氣味厚重的藥，用白開水調服；氣味輕薄的藥，煎煮後連渣一起服用。

治療下部的疾病，丸藥要做得極大，而且光滑圓潤；治療中焦的次之；治療上焦的極小。用稠麵糊做丸，取其延遲消化，直達下焦。有的用酒或醋做丸，取其收斂或發散的意思。

例如半夏、南星，想要去除濕氣的，用生薑汁稀糊做成丸藥，取其容易化開。用水浸泡隔夜炊餅做的丸藥，也容易化開。滴水丸又更容易化開。煉蜜做的丸藥，取其延遲化開，使藥氣循行經絡。蠟丸取其難以化開，而逐漸取效。大致上說，湯劑是盪滌的意思，用來治療久病；散劑是分散的意思，用來治療急病。

丸劑是緩和的意思，不能迅速去除病邪，取用藥舒緩而治療的意思。病在膈上（心之上）的，先吃飯而後服藥。

病在胃脘（心之下）的，先服藥而後吃飯；病在四肢的，適宜空腹在早晨服藥；病在骨髓的，適宜吃飽後在夜間服藥。古代的方劑，錙銖分兩與現在不同。所說的一升，是現在的大白盞。所說的銖，六銖為一分，即二錢半。二十四銖為一兩。三兩是現在的一兩。二兩是現在的六錢半。藥料劑量大的，用三分之一就夠了。大黃恐怕其寒性損傷胃氣，必須煨用。至於川烏、附子，必須炮製，以製其毒性。

黃柏、知母是治療下部的藥，久病虛弱的人必須配合使用，用酒浸泡後曬乾，恐怕寒性損傷胃氣。熟地黃用酒洗也是這樣。當歸用酒浸泡，是幫助發散的意思。

李東垣說：至元庚辰年六月，許伯威五十四歲，中氣本來就虛弱，患傷寒八九天。醫生見他發熱很厲害，就用涼藥攻下。

又吃了三四個梨，嚴重損傷脾胃，四肢冰冷，時常發昏糊。我診他的脈搏，跳動中有間歇，有時自行恢復，這是結脈。心中也悸動，噯氣不止。

面色變得青黃，精神減少，眼睛不想睜開，疲倦想躺臥，厭惡別人說話、笑，用炙甘草湯治療。

成無己說：補法可以去除虛弱，人參、大棗的甘味，用來補不足的氣；桂枝、生薑的辛味，用來增益正氣。

五臟痿弱，營衛津液枯涸，用濕潤的藥物來滋潤，所以用麻仁、阿膠、麥門冬、地黃的甘味，滋潤經脈、補益血液、恢復脈搏、通達心氣。

加上人參、桂枝緊急扶助正氣，生地黃用量減半，恐怕損傷陽氣。銼了一兩劑藥服用，沒有效果。

我再次診察，脈象與證候相符，莫非是藥材陳舊腐敗，所以沒有效果嗎？

再購買氣味濃厚的藥材煎服，他的證狀減輕了一半，再服用一次就安定了。

凡是藥物，無論是昆蟲、草木，都有產地；根、葉、花、果實，都有採收的時節。如果產地不對，藥性、味道就會稍有差異；如果時節不對，氣味就不完備。

更何況新舊的不同，精粗的不等，如果不加選擇就使用，沒有效果是醫生的過錯。《內經》說：掌管歲氣來儲備藥物，是為了獲得氣味的精專。修治調配的時候，應當更加謹慎。

病人服藥，必須選擇合適的人來煎熬、製作，讓親近、信任、恭敬、真誠、用心的人來做。

煎藥的鍋具，去除油垢、腥穢，必須用新鮮乾淨的甜水為最好。

根據水量多少，斟酌用慢火煎熬到適當的程度，用紗布濾去藥渣，取清汁服用，沒有不有效的。