傷寒（21）

嘔吐，有食物吐出但沒有聲音，吃進去馬上就吐出來。朱丹溪認為屬於太陽經的血病，然而胃實（胃中有實邪）是主要病機。

嘔吐物和瀉下物有腥臊氣味的是寒證，有酸臭氣味的是熱證，治法與嘔、噦相同。凡是嘔吐伴有腳軟疼痛的，是腳氣病。

嘔吐時脈象虛弱，小便通暢，身體微熱而四肢厥冷，是虛極之象，難以治療。

噦和噎都是因為水寒之氣相互搏結。噦就是乾嘔，聲音更重更長；噎是胸間氣機堵塞不通。胃脈浮則為噎，滑則為噦。

都是因為胃氣本來虛弱，發汗或攻下太過，或者又飲冷，水寒相搏，胃虛氣逆而上，用理中湯加肉桂、丁香以散寒降氣，茯苓、半夏以消水。噦不止的，用橘皮乾薑湯、橘皮竹茹湯。

間或有熱邪壅滯鬱結，使上下之氣不得暢通的，都用小柴胡湯加生薑調和。

熱盛大便秘結的，用小承氣湯攻下；大便軟的，選用各種瀉心湯。溫病口渴飲冷而作噦的，用升麻葛根湯加茅根。

凡是嘔吐、噦逆，必用半夏散結氣，用竹茹澀胃解煩，用生薑散逆氣。

嘔、噦、呃都因氣逆，所以生薑是嘔吐病的聖藥，熱證用烏梅丸代替。呃逆也有陰陽兩端。

舊時以為是咳嗽的“咳”，世俗又以為是口吃的“吃”。虞花溪考證韻書，“𩚚”與“呃”相通，是氣逆上行的名稱。

又有將呃逆當作噦的，噦是先出聲然後吸氣，呃逆是先吸氣然後逆氣出盡再呼氣，出入呼吸不同。兼有嘔、噦的，病本在胃，呃逆病本在肺。

水穀入胃，胃氣向上輸注於肺，所以寒氣與新進的水穀相遇，氣相忤逆而返於胃，所以噫噫有聲。

所以朱丹溪極力辨析是相火從臍下直衝上胸，交於厥陰經，水火相搏而發出聲音。

陽證，發熱口苦胸滿脈弦數，用小柴胡湯加竹茹。

小便不通加茯苓，或豬苓湯；大便不通的，用調胃承氣湯。

少陰證失下（應當攻下而未下），腹部脹滿大便不通，或純下清水，呃逆的，用小承氣湯。

陽明病身熱口渴，胸滿煩躁，脈洪數，呃逆的，是火氣衝肺，用甘草瀉心湯。

陰證，大便軟胃寒，或因為吐下虛極，惡寒脈細的，用橘皮乾薑湯。

內寒厥冷的，用羌活附子湯、丁香柿蒂散，調服蘇合香丸。胃寒飲水相搏的，用小青龍湯去麻黃加附子。手足厥冷的，用小橘皮湯。胸滿虛煩的，用大橘皮湯。凡是呃逆，藥中都宜加陳皮、竹茹、薑汁。此證有將要出正汗，陰陽升降而導致的，就會痊癒。

又有因食積導致的，小便閉澀及痰水上衝的，腹滿不得小便以及脈見沉微散的，為死證。

以上嘔、噦、呃逆大致相同，水氣在表在裡都有這五種證候。衄血是熱邪逼迫於鼻，擾動經脈就會導致厥竭而不治。

經絡中熱盛逼迫血液從鼻而出，稱為衄，多屬太陽經，名為陽血。

點滴不成流的，表證尚未解除，應當用辛涼藥物解表，九味羌活湯加赤芍，或升麻葛根湯加黃芩，或麻黃升麻湯、雙解散；口渴的，五苓散；心煩的，竹葉石膏湯，以散經絡中的邪氣。

仲景說：傷寒脈浮緊，不發汗而導致衄血的，用麻黃湯主治。

如果沒有表證，衄血成流，以及因汗而出現衄血，或者攻下後又見血的，不治療也會自愈。

流血不止的，用犀角地黃湯、陶氏生地芩連湯、黃芩湯、茅花湯，外用冷水浸紙貼太陽穴，紙熱了就換，或用百草霜、胎髮燒灰吹入鼻中。九竅出血也有效。

凡是衄血不宜馬上止住，恐怕餘血入胃，停著於上焦成為血結胸證。

直中少陰證，熱行於裡，先熱後厥無汗，也是陰證似陽，醫者不能識別，強行發其汗，必定擾動其經脈，在外則筋惕肉瞤，在內則伏熱逼迫血液從耳目而出，或從口鼻而出，名為陰血，這是下厥上竭，不治。只是厥為下厥，血出於上為上竭。

輕者用黃芩湯加生地黃之類，或當歸四逆湯、黑錫丹救治。擾動經脈與鼻衄，略有不同如此。吐血是熱積於中，兼牙（出血）則是腎胃相殘。

汗是心之液，熱則變成紅色而逆出上竅，陽邪失於發汗，以致熱毒入臟，化為瘀血，從口吐出，多屬陽明經。

凡是出現目紅骨熱，神昏狂言譫語，胸腹急滿，都是血證。

熱淺的，用犀角地黃湯加黃芩、山梔、茅根、藕節，或小柴胡湯、黃連柏皮湯。

熱深的，用桃仁承氣湯、三黃湯、抵當湯或丸。

陽毒的，用升麻湯；口渴的，用五苓散，恐怕水入又吐的緣故，或竹葉石膏湯，都加川芎調血，炒山梔降火，危險啊！

又有陰證吐血，脈遲腹痛，厥逆嘔吐紫黑色的，難以治療，姑且用理中湯、甘桔湯加生薑汁半夏湯救治。

另外牙床屬胃，牙齒屬腎，如果陽明傳入少陰，二經相併，血從牙縫中湧出像吐血一樣，人們多不覺得是牙血，用涼水漱口血就止住，一會兒又來的就是這種情況。外用綠袍散，內服解毒湯合犀角地黃湯，或生地芩連湯下之。輕者，清胃降火而已。漏汗、驚狂、癉痹，總是火邪逆。

火邪，或不當汗而用火法取汗，或汗不得而用火劫奪，以致火氣熏蒸，精神昏憒，肢體不寧，體虛者，漏汗不止，真陽脫亡。

凡是汗不得出的，稱為亡陽；汗多不止的，也稱為亡陽，如果心下痞滿胸中煩悶，面青皮膚濕潤的難治；面色黃，手足溫暖的可以治療。

因太陽證的，用桂枝湯加附子；或發汗攻下後，出現吐逆的也適宜。

因少陰證的，用四逆湯；或大便清稀乾嘔的，用甘草乾薑湯；咽痛的，用豬膚湯、甘桔湯。

如少陰呃逆譫語，被火邪所傷，小便困難的，必定要滋潤其津液，用竹葉石膏湯去半夏加生地黃。

或時而突然驚起，惕然而驚，起臥不安像發狂的，用救逆湯。煩躁遺精的，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

體實者，雖不至於亡陽，但內火外火相併，熱發於外則身必發黃，熱搏於內則小便必難，驚狂譫語，煩躁不已，或一身盡痛，甚則手足顫動，循衣摸床的預後不良。如果小便通利的可治。通用柴胡龍骨牡蠣湯、火邪湯。或下清血、或因燥唾血者，用犀角地黃湯。發黃癉的，用茵陳湯。

如果太陽證應當發汗反而用火灸的，其邪氣無從而出，病當腰下重痹，用麻杏薏甘湯發散。譫語與鄭聲的虛實，全憑小便情況判斷。

譫，是妄言。或閉目說平日常事，或睜眼說別人未見過的事，或自言自語，或睡中呢喃，或呻吟不已，甚則狂言惡罵，都稱為譫語。

都是因為胃熱乘心，所以脈來洪數，大小便多不通，外見陽證。

有陽明病汗多譫語，少陰病自利譫語的，是內有燥屎，用調胃承氣湯攻下。

半表半裡默默不欲語，以及已經得汗而身和亡陽譫語的，用柴胡桂枝湯調治。

已經攻下後胸煩身重不可轉側譫語的，用柴胡龍骨牡蠣湯。

錯語、獨語、呻吟的，用解毒湯、單瀉心湯，或白虎湯調和。又有汗多譫語的，是風邪，等過了經期才可攻下。病癒後譫語的，是邪留心包，用知母麻黃湯。

如果氣逆下利，厥冷而脈又沉細的預後不良；身熱脈大，聲音清亮氣息平和，目光有神面色潤澤的預後良好。

瘀血、亡陽、合病、濕溫、熱入血室、火邪所致譫語，見各條。鄭，是重複的意思。

言語重複不停，聲音模糊，像鄭衛不正之音，都是因為發汗攻下後及風溫發汗過多，導致表虛裡竭，精氣被奪而神昏舌短，所以脈息沉微，大小便多通利，外見陰證，用白通湯救治，或單用人參湯也可以。所以說譫語實證可以攻下，虛證不可治。

實證，是胃實有燥屎；虛證，是胃虛腸自利，全憑小便情況判斷。咽痛有熱無熱，腎伏暴寒則下必利。