傷寒（15）

好像瘧疾但又並非真正瘧疾，發作和停止有規律時間，有時一天發作兩次，有時兩三天發作一次，不像潮熱那樣，只有潮熱而沒有惡寒，也不像寒熱往來那樣沒有定時。

太陽證經過兩三天出現類似瘧疾的症狀，惡寒較多、脈象浮洪的，用桂枝湯，或者桂枝二麻黃一湯。

陽明證出現類似瘧疾的症狀，出汗、午後發熱、脈象浮的，用桂枝湯；脈象實的，用承氣湯。熱邪侵入血室引起的類似瘧疾，用小柴胡湯主治。

厥陰證出現類似瘧疾的症狀，一天發作兩三次，脈象浮緩的，這是裡氣調和，會自行出汗而痊癒。

凡是感受風寒的人，忽然覺得毛髮寒冷、大腿顫抖、筋節抽縮、全身震動、嘔吐不想吃東西，那種寒冷難以抵擋，不久又轉而發熱的，都像瘧疾的症狀，不一定需要脈象弦緊，根據出現的證候和脈象，用小柴胡湯和解，這就是溫瘧。熱多寒少有三種證型，分別是脈弱、脈遲、脈象大小均等。

一種證型是脈象弱的，這是陽氣亡失，不可用發汗、催吐、瀉下的方法，用桂枝二越婢一湯來微微發汗。

一種證型是脈象遲的，這是營血不足，先用黃耆建中湯養血，等到脈象不再遲緩，再用小柴胡湯調和。

一種證型是脈象陰陽大小均等，略微浮、略微緩，不嘔吐，大小便正常，這種情況不需要用藥發汗就會自行痊癒；如果面色發紅、身體瘙癢、脈象澀的，用桂枝麻黃各半湯，必須等到微微出汗之後才能痊癒。

通用的方劑是柴陳湯，熱重的加川芎、前胡，寒重的加川芎、草果。

如果惡寒多發熱少，不煩躁而脈象浮緩的，這是傷寒出現傷風的脈象，或者面色不潤澤、兩手摸不到脈搏的，是麻黃附子細辛湯的證候。往來寒熱，正是半表半裡的病理狀態；

經典說：陰氣向上侵入陽分就會惡寒，陽氣向下陷入陰分就會發熱，這是陰陽相互乘襲的疾病。

如果過度瀉下，陰氣微弱就會發熱；過度發汗，陽氣微弱就會惡寒，這是醫生的錯誤所致。

大要：陽氣不足，陰邪就會出於表分而與陽氣爭鬥，那麼陰氣反而勝出而出現惡寒；陰氣不足，陽邪就會進入裡分而與陰氣爭鬥，那麼陽氣反而勝出而出現發熱。如果邪氣侵入而正氣不與它爭鬥，那就只有發熱而沒有惡寒了。

陽氣不足就會先惡寒，陰氣不足就會先發熱；表邪多就惡寒多，裡邪多就發熱多；半表半裡的證候，寒熱相等，忽來忽去而間歇發作。如果沒有嘔吐，大小便正常，脈象浮的，仍然應當解表。口渴、小便黃赤、脈象實的，用大柴胡湯。

心煩、喜歡嘔吐、胸脅脹滿而不想吃東西的，用小柴胡湯，發熱重的加柴胡，惡寒重的加桂枝。發汗或瀉下之後，柴胡證仍然沒有消除的，用柴胡桂薑湯。

寒熱往來、脅部脹滿、小便不暢、嘔吐口渴、頭部出汗的，最適合用此方。如果寒熱勢頭很盛，應當推遲一兩天，稍微穩定之後才可以治療。所謂病勢正盛的時候，可以等待它衰退再處理。

如果寒熱的勢頭已經穩定，或者發作時間從早晨移到傍晚，從傍晚移到早晨，邪氣沒有容身之處，疾病就將要緩解了。

病機中所說的「搏」，是指原本就有痰飲、痞塊、相火之類，偶然有新邪氣加入，就會搏動而發作，這個道理很容易明白。

所說的「爭」，是彼此相互搏擊鬥爭，時間久了之後才可以和解，意思是只不過邪氣與正氣相互牽引，糾結在一起而沒有立即散開，並非真正有爭鬥較量的情況。

血氣旺盛的人，雖然風寒之邪乘虛侵入，但終究不能動搖他的真氣而與之鬥爭。

只有血氣虛弱的人，邪氣侵入後必定會鬥爭，鬥爭就會有勝負，必須等到正氣恢復之後邪氣才能退去。

如果邪氣越來越勝而正氣衰敗，不用藥物大力扶持，一定無法救治。這就是「爭」與「搏」的含義。

至於頭面部的疾病，都是各種邪氣向上侵犯；胸膈間的疾病，都是各種邪氣向上衝逆；腸胃間的疾病，都是各種邪氣向下流注而傳入。

否則就是血氣失去了升降的正常功能，或者陽氣應當上升而不上升，陰氣應當下降而不下降，精應當上升而不上升，氣應當下降而不下降，血應當順行而不順行，火應當安靜而不安靜。認識疾病的關鍵，全部在這裡了。表裡寒熱，就像冬至夏至的景象一樣。

陶氏認為皮膚就是骨髓的上層，骨髓就是皮膚的下層，前人錯誤地將它們區分為表裡。

但以冬至陽氣初生，這時地中溫暖而外面寒冷逐漸達到極點，夏至陰氣初生，這時地中寒冷而外面炎熱逐漸達到極點，以此推論，確實有表熱裡寒、表寒裡熱的道理。

例如病人身體發熱像火一樣，但外面想穿衣服，輕微四肢冰冷、腹瀉，脈象沉而遲，分明是裡寒表熱，也就是所謂的熱在皮膚、寒在骨髓。

《活人書》先用陰旦湯退去寒邪，再服用小柴胡湯加桂枝來清解表邪。

所以少陰病出現反發熱這一證候，裡寒表熱，手足冰冷而腹瀉未消化的食物，用四逆湯主治。

例如病人身體冰冷像冰一樣，但外面不願意靠近衣物，口乾舌燥，脈象沉而滑，分明是表寒裡熱，也就是所謂的熱在骨髓、寒在皮膚。

《活人書》先用陽旦湯合白虎湯清除裡熱，再服用桂枝麻黃各半湯調和表邪。

所以少陰病傳經的熱證，惡寒而蜷縮，時時心煩，不願意穿厚衣服的，用大柴胡湯瀉下。這是張仲景的遺論，應當確切地遵從。

翕翕發熱，表現於表的有兩種情況；蒸蒸發熱，表現於裡的只有一種情況。

表熱就像鳥的羽毛覆蓋一樣，有有汗時用發散法、無汗時用解肌法這兩種分別。

裡熱就像火熏蒸一樣，從內部達到體表，只有用瀉下這一種方法而已。

半表半裡的發熱，是表邪將要結束，裡證尚未結實，比純粹在表、純粹在裡的發熱要輕，應當用和解法治療。

總之，不口渴、小便清的是表證，口渴而小便黃的是裡證，有時渴有時不渴的，是半表半裡證。

然而三陽經又有陰陽表裡的分別，因為太陽經以皮膚為表，以膀胱為裡。

熱在皮膚，出現頭痛、頸項強直的是表證，用麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯；熱在膀胱，出現口渴、小便黃赤的是裡證，用五苓散。

陽明經以肌肉之間為表，肌肉之下為近裡，以胃腑之內為完全入裡。

熱在表就會眼睛疼痛、失眠，用葛根解肌湯；熱接近裡就會口渴、背部發冷，用白虎加參湯；熱入裡就會自汗、狂妄、譫語，用調胃承氣湯。

少陽經以胸脅之間為半表半裡，表證多用小柴胡湯，裡證多而熱盛的，用黃芩湯。

以上發熱，太陽經有惡寒、陽明經有自汗、少陽經多嘔吐，都是三陽經的證候。太陰、厥陰經不發熱，只有少陰經有反發熱的兩種證候。

一種是脈沉而發熱，表邪鬱閉嚴重的，用麻黃附子細辛湯；輕微的，用麻黃附子甘草湯。一種是脈象摸不到，裡寒外熱的，用白通湯調和。

脈象陰陽都虛弱，發熱不止，以及發汗或瀉下後又發熱，脈象躁動急數，腹瀉不止的，是死證。煩躁，根據躁動的輕重緩慢來區分陰陽；