脾胃虛實傳變論（1）

經書上說：胃、大腸、小腸、三焦、膀胱這五個器官，是由天氣所化生的，它們的氣象如同天空，所以功能是排泄而不儲藏。

九竅是五臟所主管的，但必須得到胃氣才能通暢，胃氣一旦虛弱，口、眼、耳、鼻都會因此發生病變。

出現身體發熱、頭痛、耳鳴、眼花、身體沉重等症狀，這是因為熱邪損傷了元氣的緣故。陽氣最厭惡煩勞，順應它就會穩固。

只有脾胃調和，穀氣才能上升，如同春夏的氣機運行，人就會長壽；脾胃不調和，穀氣就會下流，如同秋冬收藏的氣機運行，人就會夭折。

所有十一臟的功能，都取決於膽的疏泄，膽氣上升，其他臟腑就跟著上升；膽氣不升，就會導致完穀不化的泄瀉和腸道疾病。

天供給人以五氣，地供給人以五味，五味儲藏在胃中，用來滋養五氣，如果氣機紊亂，形體怎麼能存在呢？所以各種疾病從脾胃產生，道理就很明白了。

暫且就盛衰的情況來說，胃中元氣旺盛，就能夠進食而不受損傷，過了吃飯時間也不會感到飢餓。

脾胃都旺盛，就能夠進食而肥胖；脾胃都虛弱，就不能進食而消瘦；或者吃得少卻肥胖，雖然肥胖但四肢無力，這是因為脾實而邪氣盛。

還有一種情況是能吃卻消瘦，這是因為胃中有伏火之邪在氣分，所以能食，而脾虛則肌肉消瘦。

所以面部發熱的，是胃病，胃病則脾無法得到稟受，因此脾也跟著生病。

脾病就會向下侵犯腎（土剋水），使人骨髓空虛乏力，腳不能踩地，這是陰氣重疊，陰盛陽虛，用發汗法就能痊癒，用攻下法就會死亡。

但這並不是真正的發汗，而是用辛甘味的藥物滋養胃氣，應當升浮，使生長之氣旺盛來助長陽氣罷了。

胃病則脈象緩，脾病則脈象遲，如果火邪侵犯土位，脈象就會洪緩。

還有身體發熱、心中不快的症狀，這是陽氣衰弱，應當根據升降浮沉補瀉的法則用藥（詳見後面的用藥法象）。

大凡治病如果不通曉升降浮沉的道理，即使痊癒也是僥倖。從前有人患脾胃久衰，視力聽力減退一半，連綿陰雨寒冷超過一個月不止，出現泄瀉、身體沉重、肢節疼痛、大便泄下、小便不通，如果用淡滲的方劑，病雖然暫時停止，但降了又降，這是滋陰而重傷陽氣，精神會更加短少。

所以必須用升陽的藥物，用羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢，防風、甘草各五分，水煎後稍熱服用，陽氣升騰，疾病就消除了。

又有脾胃虛損，眼病時常發作，身體、面部、眼睛都發黃，小便有時黃有時白，大便不調，食少氣短、怠惰無力，醫生用瀉肝散瀉下數次，結果原來的疾病更加嚴重，恰逢暑天多雨，本來就有黃疸證，所以病情加劇，因此創立清神益氣湯來治療。

茯苓、升麻各二分，澤瀉、蒼朮、防風各三分，生薑四分，這幾味藥能夠通行經絡、祛除濕熱而不守補，所以不會瀉泄本臟肺與胃脾本已虛弱的中氣；青皮一分，生甘草、白芍、白朮各二分，人參五分，這幾味藥能夠守補本臟而不通行經絡，不走經的意思是不會滋養經絡中的邪氣，守補能夠補益臟腑的元氣；黃柏一分，麥門冬、人參各二分，五味子三分，這幾味藥祛除時令的浮熱濕熱。

用水煎煮，空腹熱服而痊癒。舉出這兩個例子，作為佐證。

如果脈象緩，出現倦怠嗜臥、四肢無力、或者大便泄瀉，這是濕邪偏勝，用平胃散。

如果脈象弦，氣弱自汗，四肢發熱，泄瀉，毛髮枯槁脫落，用黃耆建中湯。假如脈緩卻用建中湯，脈弦卻用平胃散，那就錯了。

脈虛血弱，選取四物湯中的一二味藥；脈弱氣短，選取四君子湯中的一二味藥；或者小便赤黃，從五苓散去桂枝，選取一二味藥，都在主證的方中加上。

如果有妨悶，這不是腹脹，而是氣散不收，可以加芍藥來收斂，中焦用芍藥，就能使脾中陽氣上升，讓肝膽之邪不敢侵犯。

如果腹中感覺狹窄或收縮緊急的，要去掉芍藥，以及各種酸澀的藥也不可用。腹痛的加甘草、白芍。

農作物味甘，甘屬己土；曲直作酸，酸屬甲木；甲己合化為土，這是張仲景的妙用。

五苓散治療口渴而小便不利，沒有怕冷症狀的不可用桂枝。

不渴而小便自利，出現幻視幻聽，這是瘀血證，用炒黃柏、知母。心臟有熱而竅道不利的，用導赤散。

或者久蹲卻排不出大便的，都是血虛，血虛就會裡急後重，或者血氣虛弱而眼睛疼痛的，都加當歸身，調理脾胃。

在這五種藥中加減，沒有不靈驗的，但終究不能使人完全康復。

內傷以脾胃虛敗最為嚴重，酒色次之。凡是虛損，脾胃旺盛的容易恢復，脾胃虛弱的，只能痊癒一半，所以農夫樵夫終年勞苦卻不形成損傷，是因為能納能化，脾胃旺盛罷了。

後來或許有因其他原因再次發病的，也是由於督脈、任脈、沖脈（陰火）為邪，胃氣虛弱所導致的。

治法必須根據證候加減，如果固守成方來治病，就不是《素問》的本旨了。

經書說：應當到來的沒有到來，這叫做不及，所勝的臟氣就會妄行，所生的臟氣就會受病，所不勝的臟氣就會來侵犯。

所謂至而不至，是指從後來的為虛邪，心與小腸侵犯脾胃，脈象出現浮大而弦，症狀可能有四肢煩躁、口苦、舌乾、咽乾。

因為心主火，小腸主熱，火熱侵犯土位，濕熱相合，所以煩躁悶亂；四肢是脾胃的末端，火邪侵犯所以發熱；飲食勞役所傷，導致脾胃虛弱，這是血所生的病，主管口中津液不行，所以口乾咽乾。

心之神，是真氣的另一個名稱。現在七神脫離形體而脈中只有火邪了。善於治療此病，關鍵在於使心沒有凝滯。

人有時遇到喜事，或者天氣暖和，或者吃到美味，或者眼前見到可愛的事物，就會豁然開朗而無病，這是因為胃中元氣得以舒展的緣故。

忌用五苓散（會耗傷津液），應當補益心與小腸中的母臟，以補脾胃的根本。

以甘溫藥（白朮）為主，苦寒藥（黃連）為使，酸味藥（芍藥）為臣佐。

因為心苦於緩散，急食酸味以收斂之（這是治療心火不能生土，屬於不及）；火旺則肺金受邪，金虛就用酸味來補之；用甘溫、甘寒（如黃芩、黃連、知母、黃柏、生地之類）的方劑在脾胃中瀉心火的亢盛，這是治本的方法。

火氣旺盛侵犯脾，也屬於不及。心火是陰火，起於下焦，它的絲絡繫於心。心不主發號施令，由相火代替。相火是下焦包絡之火，是元氣的賊寇。火與元氣不能並存，一方勝則另一方負。

如果脈象洪大，並且煩渴氣喘，這是火邪太旺而元氣大衰。陰火的學說從李東垣開始，是闡發《素問》所未曾闡發的內容。