傷寒（4-2）

傷寒病用發汗、攻下、溫熱的方法，最不可輕率。必須根據脈象來驗證證候，詢問證候來對照脈象。

太陽經是陽證的表層；陽明經是陽證的裡層；少陽經位於太陽與陽明之間以及三陰經之間；太陰、少陰、厥陰則更在裡層，總稱為陰證。

病邪發於陽經，則太陽經為首先受病；發於陰經，則少陰經為首先受病。

太陽病會怕冷，少陰病也會怕冷，但太陽病的脈象多浮，少陰病的脈象沉細，加上其他症狀也自然不同。

發熱怕冷，身體疼痛；或者自汗，或者無汗，這是表證，可以發汗。不怕冷，反而怕熱，手掌心、腋下持續出汗。

口乾咽喉乾燥，高燒腹部脹滿，小便正常，不白也不減少，而大便閉結堅硬，這是裡證，可以攻下。

四肢冰冷蜷縮沉默，腹瀉煩躁卻沒有身體發熱頭痛，這是陰證，可以用溫法。單獨浮脈以及浮洪、浮數、浮緊的脈象，這是表病的脈象。

滑脈、實脈、弦脈、緊脈，其中又帶有數而旺盛的，這是裡病的脈象。

病在表的，邪氣傳佈在營衛之間；病在裡的，邪氣進入胃腑之內。胃腑之下，少陽經位居其中。如果邪氣依次傳入三陰經，則邪氣已經深入臟腑了。營與衛所在的位置是表，也都可以發汗。然而自汗的是傷風。

風邪傷害衛氣，衛氣運行在脈外，其脈象浮緩且病情尚淺，就用桂枝湯來扶助陽氣，用輕劑發汗。無汗的是傷寒。

寒邪傷害營血，營血運行在脈中，其脈象浮緊且病情稍深，就用麻黃湯來扶助陽氣，用重劑發汗。營衛固然屬於表，但胃腑也可以視為表。

然而以腑與臟來區分表裡，那麼在腑的稱為表，在臟的稱為裡。胃屬於腑，可以說是表。

如果將營衛與臟腑合起來區分，那麼表是營衛運行的部位；裡是胃腑所主管的部位，而臟腑則又比裡更深。仔細審察脈象詢問證候，辨別病名確定經絡。

真正知道是表邪就發汗，真正知道是裡邪就攻下；真正知道是陰病就用溫法。

表有邪氣，就是陽虛陰盛，所以發表的藥性溫；裡有邪氣，就是陰虛陽盛，所以攻裡的藥性寒；陰經受邪，則屬於臟病，所以溫裡的藥性熱。

這三者，貴在掌握適中，否則寧可藥力不足，也不可藥力太過。藥力適中是上等，藥力不足是次等。如果藥力太過，那就是下等了。所謂藥力適中，是指這樣發汗、那樣攻下、又如那樣溫裡。用桂枝湯、承氣湯投藥不會錯；用乾薑附子理中湯，用後必然見效。病重用藥峻猛，病輕用藥輕微。不違背陰陽，深刻符合法度。所以說藥力適中是上等。所謂寧可藥力不足，是因為證候與脈象大體相同而略有差異；病名與證候看似不同而實質相同。

應當用五分藥力發汗，卻用三分藥力的方劑散邪；應當用五分藥力攻下，卻用三分藥力的方劑導滯；應當用純陽剛的藥物溫裡，卻用略帶溫性的方劑扶持。

對於不可發汗攻下的，就用和解的方法；對於不可立刻溫補的，先安定其中焦。

如果仍然沒有好轉，就在藥方中加減用藥，仔細加以斟酌，慢慢使其歸於條理。

雖然沒有迅速痊癒，但也沒有傳變，所以說寧可藥力不足是次等。藥力太過，是因為粗陋的醫生不知深淺，輕舉妄動所造成的。

有的問證候卻不知脈象，有的執著脈象卻不與證候對應，有的不辨別病名與實際，有的拘泥於發病日數。這是發汗攻下太早的過失。

更嚴重的推託說：不問陰陽，應當發汗卻反而攻下，就會形成痞證、結胸、心中懊憹；應當攻下卻反而發汗，就會出現譫語、亡陽而經脈動搖、下厥上竭。

至於陽厥類似陰證這一類，如果只用剛烈方劑投治，這是以火濟火，導致舌頭捲曲、陰囊收縮，煩躁混亂令人畏懼。性命至為寶貴，怎能輕易嘗試呢？所以說：如果藥力太過，那就是下等了。

大體上治療傷寒有一定法則，與其他疾病不同，條例審慎確當，藥服下病就除，七劑稍差，生死立即分明。

古人處方立論，說可發汗、可攻下、可溫裡、應和解、應少量給予、應急下、應隨證滲利泄邪。

以及先溫其裡，然後發其表；先解其表，然後攻其裡。

只有明智的人如同網有總繩，有條不紊，這本來就是藥力適中者的事。像班固所說「有病不服藥，應當得到中等醫生」。許仁則認為保守度過七天，最為得計。這難道不是寧可藥力不足的意思嗎？王叔和擅長脈診，尚且以承氣湯為警戒。

初虞世擅長方劑，而在論述傷寒這一節時，還說麻黃、桂枝，如果不是深通其道的人就不敢使用。這不也是對藥力太過者的警戒嗎？論述到這裡，就知道古人立論非常嚴謹。如同傷寒發汗、攻下、溫裡的方法，本來就有定論了。

經典說：傷寒六七天，眼睛看不清，沒有表證，脈象雖然浮，也有可以攻下的情況；少陰病兩三天，沒有表證、裡證，也有可以發汗的情況。陰證出現四逆，按理應當用溫法。而四逆散卻用了柴胡、枳殼，這難道是虛假的嗎？

回答說：醫術在九流之中，不是通達權變的人，不值得與他討論。為什麼呢？

脈象雖然浮，卻可以攻下，是因為沒有表裡證，指的是六七天大便困難。假使大便不困難，難道可以輕易攻下嗎？

少陰病也有可以發汗的情況，是指陰證剛發病，就屬於少陰，卻反而發熱。

少陰病本來沒有發熱，現在反而發熱，這是表證還沒有解除，所以用溫藥，微微取汗。假使身體不發熱，難道可以輕易發汗嗎？

四逆湯用乾薑、附子，四逆散用柴胡、枳殼，一個熱一個寒，都主治四肢厥逆，本來就不相同。然而傳經的邪氣，與陰經受邪剛發病就四肢厥逆的情況不同。

所以四逆散用藥性寒，主治先有陽證後有陰證；四逆湯用藥性熱，主治陽氣不足而陰氣有餘。難道敢一概看作陰厥，全都用溫法嗎？

不僅如此，傷寒有剛得病時，脈象沉數，外表症狀腹痛，口乾咽燥，這就是陽熱旺盛入裡之證。

醫生應當用攻下方劑治療，不可一概根據一、二天屬於太陽病就發表。

前面所說的陰證傷寒，從剛發病開始，就出現脈沉、四肢冰冷怕冷，更沒有頭痛，這就是少陰感受病邪之證。

醫生應當用乾薑、附子這一類藥物溫裡，又不可一概根據三陰傳變次序，認為先太陰而後少陰。

張仲景論述說：發病日數雖然多，但只要有表證，而且脈浮的，仍然可以發汗；發病日數雖然少，但如果有裡證，而且脈沉實的，就必須攻下。可見日數不可拘泥到這種程度。孫思邈說：服承氣湯得到泄利之後，千萬不要中途用補藥。熱氣得到補藥會再次形成實熱，這是針對實熱所說的。

王叔和也有說：虛熱不可攻，熱去則寒生，這是針對虛熱所說的。兩人的話，途徑不同而歸宿相同。可見虛實不可不辨到這種程度。更何況寒、溫、熱，實際相同而名稱不同；暑、濕、風，種類不同卻有兼病。

不同氣候邪氣的相襲，其他邪氣的合併發病，表證之中有不可發汗的情況，裡證之中有不可攻下的情況。三陰病可用溫法，但與攻治積滯證的情況不同。

表證裡證同時出現，與半表半裡、沒有明確表裡的情況不同。傷寒與傷風，脈象證候互相出現。中暑與熱病，症狀相似難以辨明。

陽明病本來多汗，卻有反而無汗的形態；少陰病本來無汗，卻有反而自汗的證候。

有的陰氣極盛而發煩躁，陽氣極盛而發厥冷，陰證類似陽證，陽證類似陰證，差之毫釐，謬以千里。

又有痰證、食積、虛煩、腳氣，證候類似傷寒，不能用傷寒的方法拘泥治療。如果不是用心領會。

通達變化、知曉機微，體察認證精確，施用得當，那麼縱橫應對，又有多少會不明呢？孔子說：可以與他一起循道而行，未必可以與他一起堅守不移，未必可以與他一起通權達變。這個說法，也在於人們自己權衡罷了。