內傷（1）

脈象：古人用脈象來辨別內傷和外傷，分別診察人迎脈和氣口脈。人迎脈大於氣口脈是內傷，氣口脈大於人迎脈是外傷。這種辨別方法固然是對的，但它的說法還有未盡之處。外感風寒，都是屬於有餘的病症，這是從外而來的客邪。

這種病必定表現在左手，左手主管體表，運行陽氣二十五度。

內傷是由於飲食、飲食不節制、勞役所傷，都是屬於不足的病症，必定表現在右手，右手主管體內，運行陰氣二十五度。

所以外感寒邪，則單獨左寸人迎脈浮緊，按之洪大，緊的程度後來比弦脈更甚，這是足太陽寒水之脈。按之洪大而有力，中間顯現手少陰心火之脈。丁火與壬水相合，內部顯現洪大，這是傷寒的脈象。

如果外感風邪，則人迎脈緩，並且大於氣口一倍（病在少陽），或二倍（病在太陽），三倍（病在陽明）。

（病在陽明）內傷飲食，則右寸氣口脈大於人迎一倍（病在厥陰），或兩倍（病在少陰），三倍（病在太陰）。

如果飲食不節制，勞役過度，則心脈變化出現在氣口，這是心火刑克肺金，肝木挾帶心火的勢力，也來侵襲肺金。經書說：欺侮所不能勝任的，是因為缺乏畏懼。就是這個道理。所以氣口脈急、大而數，有時出現一代脈而且澀。澀是肺的本脈；脈大是元氣不相接續。

脾胃不足的脈象，洪大而數的，是心火肺金刑克的脈；急的是肝木挾帶心火，反而克伐肺金。

如果勞役不嚴重，只有右關脈大而數，數中顯現緩象，有時出現一代脈。

如果飲食不節制，寒溫不適宜，則前後關脈受損變弱，嚴重的則隱伏不見，只在內部顯現脾脈的大數微緩，有時一代。宿食不消化，則只有右關脈沉而滑。經書說：脈滑是有宿食。證

東垣說：陰陽的證候非常重要，不可不詳細辨別。遍觀《內經》中所說的，變化百病，其根源都是由於喜怒過度，飲食失節，寒溫不適，勞役所傷而導致的。

元氣、穀氣、榮氣、衛氣，這些是生發諸陽上升之氣。

這四者，都是飲食入胃後，穀氣上行，是胃氣的不同名稱，其實是同一回事。既然脾胃有損傷，則中氣不足。中氣不足，則六腑的陽氣都斷絕於外。

所以經書說：五臟之氣已經鬆弛於外的，是六腑的元氣病了。

氣受傷臟腑就會生病，臟腑生病形體就會有反應，這是五臟六腑的真氣都不足了。

只有陰火獨自旺盛，向上侵犯陽分，所以榮衛失守，各種疾病產生。其中的變化，都是由於中氣不足。

應當用補法的證候，被誤認為是外感風寒的有餘客邪之病，重重地瀉其體表，使榮衛之氣向外斷絕，死亡就在十天之內。所謂差之毫釐，謬以千里，能不詳細辨別嗎？

例如外感，則寒熱同時發作而沒有間歇；內傷則寒熱交替發作而不一致。

外感怕冷，即使靠近烈火也不會消除；內傷怕冷，得到溫暖就解除。

外感怕風，是不禁一切風寒；內傷怕風，只討厭那些微小的賊風。外感症狀表現在鼻子，所以鼻氣不通暢，而擁塞有力。

內傷則不然，內傷症狀表現在口，所以口不知味，而腹中不和。

外感的人沒有這些（口症），外感則邪氣有餘，說話聲音洪亮有力，而且先輕後重；內傷則元氣不足，說話懶惰怯弱，而且先重後輕。

外感手背熱而手心不熱，內傷則手心熱而手背不熱。

外感頭痛，經常存在，必須等到傳入裡證才會停止；內傷頭痛，有時發作，有時停止。內傷外傷的辨別方法，大致如此。然而有內傷而無外感，有外感而無內傷的情況。

如果內傷外感兼病而相互夾雜，則根據輕重來治療。

如果內症表現多，則是內傷重而外感輕，適宜先補益而後散邪，以補中益氣湯為主，加入散邪藥。應當根據六經脈症參詳研究，各自加入本經的藥物來治療。

如果外症表現多，則是外感重而內傷輕，適宜先發散而後補益，以辛涼等劑解散為君藥，而以人參、白朮、茯苓、川芎、當歸等為臣藥、使藥。以此辨別，則清清楚楚了。治

王安常說：飲食勞倦損傷而產生內熱的，是陰火侵犯坤土的位置，所以內熱蔓延到胸中。《內經》說：勞累的用溫法，虛損的用溫法。只有用溫藥來補元氣而瀉火邪。因為溫能消除大熱罷了。

所以東垣創立補中益氣湯加減來治療，他的恩惠難道不大嗎？然而飲食所傷，又應當分別。

勞倦傷、飲食傷，雖然與外感風寒暑濕的有餘之症不同，但是飲食傷又與勞倦傷不同。

勞倦傷確實是不足，飲食傷更應當在不足之中，區分其中的有餘和不足。為什麼呢？

因為飢餓而不進食，與進食過多，雖然都是失節，但必須明白兩者的區別，才能窮盡其道理。所謂節，就是無不及、無太過的中道。

飢餓而不進食的人，胃氣空虛，這是不足；但從停滯的角度來說，則是有餘。正因為不足所以需要補益，正因為有餘所以需要消導。

也有食物停滯且氣分受傷，必須補益與消導並行的；也有食物暫時停滯而氣分受傷不嚴重，適宜只用消導，不需要補益的；也有已經停滯不再自行消化，不需要消導，只應當補氣，或者也不需要補益的。

潔古的枳朮丸，東垣的橘皮枳朮丸之類，雖然說是消導，本來就有補益之意存在於其中。

其他的如木香分氣丸、枳實導氣丸、大枳實丸之類，雖然沒有補益作用，但是用於食物暫時停滯、氣分受傷不嚴重的情況，難道不可以嗎？只是不宜視為通用的藥物罷了。

而且所停滯的食物，不是枳實的力量能夠去除的，又怎能拘泥於消導而不知變通呢？

所以備急丸、煮黃丸、感應丸、瓜蒂散等推逐的方劑，潔古、東垣也未曾放棄它們而不使用。

所以善於用兵的人，進攻也適當，防守也適當；不善於用兵的人，則應當進攻卻防守，應當防守卻進攻，他們的失敗不是士兵的罪過，是用兵者的罪過。看到這些，就知道消導、補益、推逐的道理了。至於勞倦傷則純粹用補益，本來就不需要討論。

雖然東垣叮囑告誡，然而世人仍然往往用苦寒的藥物，希望消除勞倦傷的熱。

等到病不癒反而加重，從加重到危險，只說病勢已經到極點，藥物不能勝任罷了。

醫生、病人、主事者，一概歸之天命，都糊塗不明白這是胡亂治療的過失。嗚呼！仁人君子，怎能不痛心呢！方

補中益氣湯 [批]（按：此方補元氣，養脾胃，升提下陷之氣，是治療內傷的要藥）

治療中氣不足，肢體倦怠，口乾發熱，飲食無味；或飲食失節，勞倦身熱，脈大而虛；或頭痛惡寒自汗；或氣高而喘，身熱而煩；或脈微細軟弱，自汗體倦少食；或中氣虛弱而不能攝血；或飲食勞倦而患瘧疾痢疾；或瘧疾痢疾因脾胃虛弱而不能痊癒；或元氣虛弱，感冒風寒，不能承受發散藥，宜用此方代替；或同房後感冒；或感冒後同房，也用此湯，緊急加入附子；或泄瀉腹痛，緊急使用附子理中湯。

嫩黃耆（蜜水煎炒一錢半，脾胃虛弱，肺氣先絕，用此來補益皮毛而閉合腠理，止自汗）

人參（去蘆頭，一錢，上喘氣短，元氣大虛，用來補氣）

甘草（炙，一錢，甘溫以瀉火熱而補脾胃中元氣，若脾胃急痛，腹中急縮者多用之）以上三味，是消除渴熱、煩熱的聖藥。

白朮（土炒，一錢，苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血）柴胡（五分，能使胃中之清氣左旋而上達）升麻（五分，能使胃中之滿氣從右而上遷）

橘紅（一錢，理胸中之氣，又能助陽氣上升，以散滯氣，輔助脾胃功能）當歸身（酒洗，一錢，用以調和血脈）