傷寒變溫熱病論

趙嗣真說：「依照仲景的論述，說是冬天感受寒邪，潛伏隱藏在肌膚之中，沒有立刻發病，因為春天溫暖之氣的作用而轉變，就成為熱病。所謂『變』，就是改變、轉化的意思。」

到這個時候，潛伏的寒邪各自順應春夏的氣候，轉變為溫病、熱病。既然已經轉變之後，就不能再說它是寒邪了。所以仲景說：溫病不惡寒，其中的道理就可以明白了。

《活人書》卻在溫病條下說：『陽熱尚未旺盛，被寒邪所制伏。』

哪有潛伏的寒邪已經轉變為溫病，還可以說寒能制伏它的陽熱呢？又在熱病條下說：『陽熱已經旺盛，寒不能制伏。』也不應當再說它是寒邪了。

這是因為春夏的陽熱已經改變了潛伏的寒邪，根本就不是有寒邪不能制伏它的陽熱罷了。

另外有寒邪能夠損傷陽氣的情況，那是時行寒疫，就是仲景所說的春分以後、秋分節以前，天氣突然出現暴寒，所形成的時行寒疫。

三月四月，那時候陽氣尚且微弱，被寒邪損傷，發病發熱就較輕；五月六月，陽氣已經旺盛，被寒邪損傷，發病發熱就較重；七月八月，陽氣已經衰退，被寒邪損傷，發病發熱也較輕微。

由此可知時行寒疫與溫病、熱病兩種病，就所論述的陽氣盛衰和時令月份而言是相同的，但談到暴寒的寒與潛伏寒邪已轉變的寒，兩者本來就互相違背，名稱不正則言辭不順了。

仲景又說：『這種病與溫病及暑病相似，只是治療方法有差異。』

關鍵在於分辨它的病源是寒、熱、溫三者的不同，那麼用藥的寒涼或溫熱的種類就明確了。」

謹按王安道《傷寒立法考》說：「讀仲景的書，應當探求他立法的用意，否則就會懷疑與相信相互混雜，難免通曉了這一處卻妨礙了那一處。

傷寒有立刻發病的，就稱為傷寒；沒有立刻發病的，就稱為溫病和暑病。它們的類別雖然不同，但它們所受病邪的來源卻沒有不同。

仲景的書中，三陰經的寒證佔了熱證的十分之七八，那些不立刻發病的溫病暑病，只是單純的熱證罷了，從哪裡會變成寒證呢！仔細體會三陰經的寒證，然後就知道我所說的話不是虛妄的。

有人說三陰經的寒證，本來是雜病，被王叔和增補到其中；又有人說那些證候的寒，是由於誤用寒藥治療所導致的。像這樣的說法，是不對的。

王叔和所增補的內容，是辨脈、平脈以及可汗、可下等各篇罷了，那些六經病篇，絕不是王叔和所能增寫的。

只是厥陰經中下痢、嘔噦等條文，卻是王叔和因為它們有厥逆而附入，於是連沒有厥逆而屬於同類的條文也一併附入了而已。

至於因為用藥錯誤治療而變成變證的情況，則以太陽經為多，即使三陰經的證候，也或許有因寒藥誤治而變成寒證的，但難道應該有這麼多嗎！

只因為後人把仲景的書一概認為是為傷寒和溫病暑病而設，於是導致對各種溫熱藥劑都產生懷疑而不敢使用。

韓祗和雖然察覺到桂枝湯難以使用，但只說古今的時世不同，卻沒有領悟到仲景的書本來是為立刻發病的傷寒而設的。

況且他著作《微旨》一書，又純粹把溫病暑病當作傷寒來立論，而立刻發病的傷寒反而沒有提到，這已經是捨棄根本而追求末節，完全不能窺見仲景的學問門徑。

又把夏至以前出現胸膈滿悶、嘔吐氣逆、氣機堵塞、腸鳴、腹痛、身體拘攣緊急、手足逆冷等證候視為傷寒，說與仲景的三陰證脈理相同而證候不同，於是另外創立溫中法來治療。

依我看來，那些胸膈滿悶、嘔逆、氣塞等證候，既然與仲景所描述的三陰證不同，那麼就是內傷雜病，怎麼會是溫病暑病呢？

何況仲景所描述的三陰證，拿來比對春夏的溫病暑病，不也是糊塗嗎！

雖然如此，韓祗和那時內傷的道理還沒有闡明，又正當溫病暑病流行的時候，他會產生這樣的感觸本來也是應該的，如果不是內傷雜病，那就只是暴寒所導致的疾病了。

而且他只說寒證就應當用溫藥，卻未曾探求它之所以成為寒證的原因。

如果能探求其原因，就知道溫病暑病本來沒有寒證，那些表現為寒證的，都是內傷雜病和暴寒所導致的。

到了劉守真出現，也把溫病暑病當作傷寒來立論，而遺漏了立刻發病的傷寒，他所制定的辛涼解散的方劑，固然是為了那些愚昧的人有中風、傷寒錯治的失誤而設立的，但大概也免不了對桂枝、麻黃難以使用的困惑。

既然在這一點上困惑，就沒有辦法領悟仲景設立桂枝湯、麻黃湯是有其針對的病症，使用桂枝湯、麻黃湯是有其適當時機的。

所以《原病式》說：『夏季炎熱時使用桂枝、麻黃這類熱藥發散表邪，必須加入寒性藥物，否則熱勢太盛就會發黃或出現斑疹。』

卻不知道仲景主張使用桂枝湯、麻黃湯，本來就不打算用於夏季的時候。

如果領悟到桂枝、麻黃本來就不是治療溫病暑病的方劑，那麼各種疑慮就會像冰一樣消融了。為什麼呢？

寒邪剛侵犯體表時，使腠理閉塞，鬱遏陽氣而化為熱，所以非用辛溫的藥物不能打開腠理以宣泄其熱，這就是麻黃湯之所以設立的緣由。

至於風邪傷害體表，雖然反而使腠理疏鬆而不閉塞，但邪氣既然侵犯體表，那麼體表的正氣受傷而不能正常流通，所以也會發熱，必須用辛甘溫的藥物發散邪氣，那麼邪氣去除後腠理自然就緊密了，這就是桂枝湯之所以設立的緣由。

之所以不加寒性藥物，是因為寒風在體表，又正值天氣寒冷的時候，沒有什麼需要避忌的緣故。

後人不知道仲景立法的用意，所以對桂枝、麻黃的熱性感到困惑，認為會觸犯春夏的主氣而不敢使用，於是就有了必須加入寒藥的說法。

想要在桂枝、麻黃中加入寒藥，這正是因為不明白其中道理所以才這樣做罷了。

如果仲景是為溫病暑病制定方劑，一定不會這樣做，一定另有方法，只可惜那些遺失的篇章沒有流傳下來，致使後人有歧路多端的困惑。

如果知道仲景《傷寒論》是專門為立刻發病的傷寒而作，那麼就知道麻黃、桂枝適宜使用的緣故，除了傳經的熱病之外，那些直接損傷陰經以及太陽經不鬱熱就傳入陰經的各種寒證，都有所歸屬，而不再懷疑是寒藥誤下所導致的了。

如果春夏季節有惡風、惡寒、有汗、無汗的證候，那是春夏季節突然感受風寒的新病，不是冬天受傷過了時令而發作的病；不然的話，就是溫病暑病即將發作而又感受風寒，或者因為感受風寒而觸動了久鬱的熱邪，於是引發了溫病暑病。

仲景說：『太陽證，發熱而口渴，不惡寒的，是溫病。』

看這段話，就知道溫病不應當惡寒而應當口渴，那些惡寒而不口渴的，就不是溫病了。

仲景雖然沒有提到暑病，但暑病與溫病相同，只是再經過一個時令而比溫病更加嚴重罷了，它們不惡寒而口渴的特點是沒有差異的。

春夏季節雖然有惡寒、惡風的表證，但桂枝、麻黃這兩種湯終究難以輕易使用，不要拘泥於『發表不遠熱』這句話。在這種情況下使用辛涼解散的藥物，或許才算得當。

如果不慎重而一概使用，確實不能避免狂躁、斑黃、衄血的變證，而且也沒有效果。

雖然或許有人在春夏季節使用桂枝、麻黃而見效，那是因為它們辛散的力量而偶然在萬一中奏效，絕不可以視為常規方法而固守。

後人用通解散、百解散這類方劑，不論四季的中風或傷寒，一概使用，雖然不是最正確的方法，但比起那些不慎重而輕易使用麻黃、桂枝導致變證的人，反而差不多可以了。

至於仲景在三陰經常常使用溫藥，也是因為病情所必須與使用的時機恰當，如果一概把三陰寒證當作雜病而排除在外，難道不會辜負仲景濟世利人的至深仁心，而貽誤後世嗎！

自從前輩先賢沒有揭示傷寒與溫病暑病不同治療的頭緒，只是一概以寒涼為主，而各種溫熱藥劑全都忽略不用，致使後來的學者看待仲景的書，想依靠它卻不敢做出最終決斷，想拋棄它，卻又認為是立法的祖師而不能超越。

如果能明白仲景本來是為立刻發病的人制定治法，那麼桂枝、麻黃未必難以使用，各種溫熱藥劑也未必可以省略了。

如果說仲景的方法不僅是為立刻發病的人而設，那麼凡是時行病以及寒疫、溫瘧、風溫等證候，難道也通用傷寒六經病的各個方劑來治療嗎？

所以仲景說：『冬溫的毒邪與傷寒大不相同，治療方法也不同。』

又說：『寒疫與溫病及暑病相似，只是治療方法有差異罷了。』

由此可知溫病暑病以及時行寒疫、溫瘧、風溫等疾病，必定另有治療方法，現在看不到的原因，是這些方法失傳了。

看他所說的『為治不同』，以及『溫瘧、風溫、溫毒、溫疫脈之變證方治如說』這些話，難道不是本來有方法而失傳了嗎？絕對不可以用傷寒六經病的各個方劑來通治。

《素問》說『人感受寒邪會成為熱病』，說的是常態而沒有提到變化；仲景說『有的寒有的熱而不一致』，兼顧了常態與變化而沒有遺漏。

仲景概括地說出了古人所沒有說到的內容，對古人很有貢獻，即使想要偏廢它，可以嗎？」

按上面的說法，與前面的論述互相發明，都對仲景很有貢獻了。

然而傷寒、突然發生的疾病以及時行寒疫，只要脈象證候相符就去治療，怎麼會導致變證和逆證呢？

仔細審察傷寒與雜病的脈象差異，那麼所用辛溫、辛涼的方劑就區分明確了。

大體上在病邪傳變之後，變化多端，難道沒有實際上類似雜病證候的情況嗎？

所以仲景、王叔和的論述編排，雖然體例上有混淆，但證候的病因標本不同，治療原則權變不一致，證候條例大多相同而治療卻有差異，所以不能不使人產生懷疑。

人如果能探求其中的意思，綜合起來歸於一貫來看待，那麼證候條例自然確定，證候確定了則治療方法就不會錯誤了。只是要將經典論述熟讀體會，有疑惑的地方同時參考別的書籍。

例如趙氏為《活人書》作《釋疑》，說：「《活人書》中可疑的地方很多，仲景的論述也有可疑的地方。

比如白虎湯，仲景已經說過表邪未解的人不可以服用，而白虎加人參湯的證候，一個說惡風，一個說惡寒，難道不是表邪未解卻又用白虎湯嗎？為什麼呢？

因為惡風說『微』，那麼只是出現在背部，而不至於嚴重；對於惡風說『時時』，那麼是時而一陣寒冷而不持續，這表示表證已經輕微，不像前面證候脈浮、發熱與汗出完全不解的情況，再加上大熱大渴，所以使用白虎湯而沒有疑慮。

又說：「仲景論述太陽病，得病八九天，像瘧疾的樣子，發熱惡寒，熱多寒少，病人不嘔吐，大小便正常，一天發作兩三次，脈象微緩的，是即將痊癒。

如果脈微而惡寒的，這是陰陽都虛，不可以再發汗、再攻下、再催吐。

面色反而有發熱之色的，是病邪還沒有解除，因為不能得到輕微的汗出，身體必然發癢，適宜用桂枝麻黃各半湯。

仲景的意思，大概是以『得病八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少』十六個字，作為從發病到現在的證候，下面的文字則是後來推測病情預防變化的說辭，應當分成三段來看。

如果『其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈浮緩』，是將要痊癒，這一節是裡氣調和無病，而脈象微緩的，是邪氣微弱緩和的表現，陰陽平衡，脈象證候都是趨向平安的徵兆，可以不必大發汗而將要自行痊癒。

如果『脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐之』，這一節應當用溫法。

如果『面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得少汗出，其身必癢，宜各半湯』，這一節必須等到出汗之後才能痊癒。

《活人書》沒有詳細領會文意，卻把『其人不嘔，清便欲自可』九個字，本來是將要痊癒的證候，反而當作其他證候用各半湯來發汗；又將不可發汗、催吐、攻下的證候以及各半湯的證候語句，都遺漏不談，取用這種證候卻用那種藥物，發了不應當發的汗，為什麼呢？

像這樣，可見仲景的文法大多如此，學習的人必須反覆詳細玩味，仔細觀察它的意思，其中的體例自然顯現，那麼治療就不會錯誤了。

所以趙氏曾經說：「仲景的書，一個字不同，那麼治療方法就有天壤之別，讀它的人難道可以不從片言隻字中探求它的用意嗎？」希望我們共同努力吧。