寒證（2）

我曾祖父秉衡公說：傷寒，是外感疾病的總稱；《傷寒論》，是統論外感疾病的書籍。我的祖父永嘉公說：《難經》說：傷寒有五種。那麼五種外感，古人都稱之為傷寒了。

《傷寒論》中有治療風邪、溫邪、暑邪、濕邪等各種方法，可見並非專門論述一種傷寒了。

楊素園大尹說：注釋《傷寒論》的人，不下數十家，都認為它是專門論述傷寒的書，所以常常覺得支離附會，不切實用。

我曾說傷寒有五種，瘧疾也有五種，不過是輕重的區別罷了。

傷寒中，只有感受寒邪立即發病的，才是正傷寒，這是寒邪從體表侵入，治療適宜溫散。

如果邪氣在半表半裡，或者感受的邪氣較輕，不成為傷寒而成為正瘧的，脈象必定是弦脈，都適宜和解。假如冬天被寒邪所傷而沒有立即發病，就會成為春溫、夏熱的病。其中較輕的，則成為溫瘧、癉瘧。

如果感受風溫、濕溫、暑熱之氣，重的就成為時感，輕的就成為時瘧。

當今世上溫熱病多而傷寒少，所以瘧疾也是時瘧多而正瘧少。

只有葉天士先生，精通溫熱、暑濕等各種外感，所以他治療瘧疾，能夠一以貫之。

我學習他的意旨，凡是治療時瘧，必定辨別它是風溫、濕溫、暑熱、還是伏邪，仍然用時感的方法清除根源。所以四十年來，治療瘧疾沒有難愈的證候。

推而廣之，還不止瘧疾呢，比如風寒暑濕，都可以成為霍亂。

那麼冬天寒邪內伏，到了春夏不成為溫熱病，也可以成為霍亂，只是不多見，所以從來沒有人提到過。

今年春夏之交，我在濮院，就有這種病證，還沒到芒種，短暫遊歷海上，就看到家家戶戶，已經成為大疫。因為去年冬天積雪長久冰凍，被寒邪所傷的人較深，而且流離失所，一斗米要千餘錢，精神不能內藏的人已經很多，中氣不虛弱的人也很少。

而且今年春天過冷，入夏後很涼，大概是肅殺之氣沒有消除，生發的機理不暢，所以伏邪不能順著升發的時令，向外發泄成為溫病，長久潛伏深藏，如同奸匪潛伏隱匿，毫無覺察，或者因為此人起居飲食失調，或者因為外感稍微侵襲而引動，於是得以乘機突然發作，直接侵犯中樞而成為霍亂，所以大多沒有腹痛的兼證。

而痊癒後往往有餘波，與向來夏秋季節因暑濕為患的，證候雖然相同，病情卻完全不同，治法也稍微有所不同。

然而伏邪化熱，從內裡到達體表，與伏暑內發，道理沒有不同，所以病人必定口渴，而刺出的血則是紫黑色的。

不了解的人認為暑季還沒有到來，哪有熱證，大膽使用薑、附，殘害百姓，難道也是劫數使然的嗎？真是可悲啊。

鎮海的周採山先生，極為佩服，於是將這個說法刊印，傳播遠近。

元和的金簠齋先生、同縣的周二郊先生、秀水的呂慎庵先生、鳥程的汪謝城孝廉、桐鄉的陸定圃進士，都見到了並且認為正確，於是附記在傷寒霍亂之後，以告知後來的人。

又說：嘔吐、腹瀉、出汗、發熱怕冷、四肢拘急、手足厥冷的，用四逆湯主治。這是陽虛的體質，寒邪得以直入而成為霍亂。

發熱怕冷的人，身體雖然發熱卻怕冷，發熱是格陽的假象，怕冷是虛冷的真諦。

四肢拘急、手足厥冷的人，是陽氣衰少，不能柔和筋脈，不能溫暖四肢末端。

首先重視出汗，是因為陽氣有外亡的跡象，所以直接使用四逆湯，驅除已經侵入的寒邪，而挽回將要散失的陽氣。

如果只見到厥冷怕冷、四肢拘急、脈象沉細或沉緊、面色如塵土、瀉出物不臭，雖然屬於陰寒，卻沒有出汗症狀的，只適宜用冷香飲子治療。

寒邪主收引，所以四肢拘急，是筋強硬不能屈伸的意思，與熱證的轉筋完全不同。臨證極其應該分別，如果顛倒誤用，禍患就會很快到來。

又說：已經嘔吐並且腹瀉，小便又多，而大汗出，腹瀉完穀不化，內有寒外有熱，脈微欲絕的，用四逆湯主治。

這也是虛冷霍亂的證候。四肢拘急、手足厥冷，是虛冷表現在外；腹瀉完穀不化、脈微欲絕，是虛冷表現在內。

內裡虛冷嚴重，就會反逼陽氣到體表，所以體表的證候，常常出現假熱的現象。

或者煩躁脫去衣服想要坐在地上，或者面色紅喜歡冷飲卻不想咽下，或者脈象大而虛弦不耐按壓，這些都是元氣耗散、虛陽失守，嚴重的加上氣喘呃逆，最為危險。只有四逆湯可以驅除體內過盛的陰邪，而恢復外散的陽氣。

但是在「既吐且利」之下，緊接著說「小便複利」，又重申說「下利清穀」，這是多麼叮囑鄭重啊！所以讀者最應該注意。洄溪（徐靈胎）所說的如果一個證候不具備，就應當仔細審查。

倘若熱霍亂因為暑邪深入而阻滯經脈，出現脈細、四肢寒冷的假象，必定有小便赤、大便臭、口渴、舌苔黃的真實證據，臨診時千萬不要疏忽。

又說：嘔吐腹瀉已經停止，出汗而厥冷，四肢拘急，脈微欲絕的，用通脈四逆加豬膽湯主治。

尤拙吾說：嘔吐腹瀉已經停止，陽氣應當恢復，陰邪應當解除。

卻仍然出汗而厥冷，四肢拘急，而且脈微欲絕，那麼陰邪沒有退散的時候，陽氣有散亡的跡象，在治法上比較危險了。所以在四逆湯中加一倍乾薑，來救治將要斷絕的陽氣。

又擔心溫熱太過，反而被陰氣格拒而不能進入，所以加豬膽汁的苦寒，作為嚮導的作用，就是《內經》中「盛者從之」的意思。

又說：少陰病嘔吐腹瀉，手足厥冷，煩躁欲死的，用吳茱萸湯主治。少陰病嘔吐腹瀉，煩躁而四肢厥冷的，死亡。

寒邪中傷少陰，嘔吐腹瀉交相發作，陰邪極盛，而陽氣不能戰勝。

然而先厥冷而後煩躁的，還有陽氣將要恢復前來爭鬥的徵兆，所以用吳茱萸溫裡散寒，人參、大棗補益虛弱安定中焦作為治療。

如果先煩躁而後四肢厥冷的，是陽氣不能戰勝而將要斷絕，所以死亡。

這兩條本來是少陰中寒，不是霍亂，然而類似於霍亂。

既然闡明了霍亂的治法，又列出其類似證候以擴充其範例，使臨證時不致迷惑。