開透法（1-1）

凡是能夠芳香開竅、辛涼透絡、強壯心機、興奮神經的方劑，都稱為開透法。只是其中一種是用來祛除實邪、透出邪氣，另一種則是補益虛弱、提升下陷之氣，這是它們的不同之處。這是治療溫熱病伏邪內陷導致的神昏、蒙閉、厥脫等危重病症的重要方法，急救時非用此法不可。

這些危重病症，雖然是由於心肺包絡以及胃、肝、內腎、衝脈、督脈等經脈的邪氣結聚所致，但無不與腦和腦系有關（腦系，西醫稱為腦筋，東醫稱為神經）。

因為腦是元神的住所，心是藏神的臟器，心臟的神明功能是從腦獲得的，因此虛靈不昧，能夠開啟智慧、明瞭人事，具備各種道理並應對萬事萬物。

但如果被邪熱蒸燻、痰濕迷蒙、瘀熱遮蔽、血毒攻心，那麼心靈有時就會昏昧，甚至出現昏狂、昏顛、昏蒙、昏閉、昏痙、昏厥等症狀，完全失去知覺；如果厥逆不恢復，必定會導致內閉外脫。為什麼呢？

人的神志在心，而心靈的活動依靠氣，如果腦氣衰弱、肺氣虛脫，那麼心臟必然麻痹而死亡；所以東西方的生理學，都將心、肺、腦視為人體三大重要經脈，確實精確不移。

治療應當先探求其病因，解除其結聚，補益其虛弱，提升其下陷，以恢復心主的神明，這就是開透法能夠使人起死回生，成為最緊要、最珍貴的良法的原因。現在試著列舉其方略如下：

第一種是開竅透絡法，葉天士所說的清絡熱必須兼用芳香藥，開啟內竅以清醒神識，就是這個道理。內竅就是神志出入的清明孔竅，屬於心和腦。

因為神志以心為居所，以囟門為門戶（《六書精蘊》的說法），而神志出入的孔竅能夠在外顯現的只有眼睛，因為心脈向上連接到目系，而目系又向上連通到腦。

所以瞳孔散大是心神虛散，目視不清是腦被火燒灼，眼眶下陷是腦氣虛脫，兩眼直視是腦髓沒有氣，瞳孔停止轉動、舌頭僵硬不能說話，是腦與心神氣都脫失，因此昏厥如同屍體。

王清任在《醫林改錯》中說：腦髓中一時沒有氣，不但沒有靈機，而且必定會暫時死亡。這確實足以說明厥閉的精義。

絡就是絡脈（即西醫所說的回血管），有陰絡和陽絡的分別：陽絡是胃的大絡，陰絡是肺、脾、心包、肝、腎、衝脈、督脈的內絡，內絡之間，尤其有許多孫絡（即西醫所說的微絲血管），介於脈絡之間，是交通經絡的細小血管。在臟腑中的絡脈，以心包絡和肝、衝脈最多。

因為心包主管血液也主管脈絡，橫向通行並四處布散；肝主管藏血，也主管四合回血管，向上連通腦而後貫穿督脈；衝脈是血海，引導氣上行，引導血下行，依附於胃而通達於子宮。

由此看來，邪熱內陷入絡，不僅是心包一症，即使是清透絡熱的藥物，也各有其主治不同；但總的來說，以犀角、羚羊角、西牛黃、龍腦、蟾酥、玳瑁、西瓜硝等最為有效，而麝香更是開竅透絡、壯腦提神的主要藥物。

所以凡是治療邪熱內陷、裡絡壅塞閉阻，堵塞了神氣出入的孔竅而導致神識昏迷的，不論是蒙閉還是痙厥，首推瓜霜紫雪（方省庵方）、犀珀至寶丹（廉臣驗方）兩方作為先鋒，安宮牛黃丸（鞠通條辨方）、新定牛黃清心丸（王孟英方）、局方紫雪（醫通更定方）次之，牛黃膏（河間六書方）、厥症返魂丹（準繩類方）又次之，而以局方妙香丸、局方來復丹作為後勁。

總之，熱陷神昏，必須先辨別其陷入的深淺，區分輕重來決定方劑。

如果熱邪剛開始蒸灼到心經，出現心煩多言，偶爾說糊塗話，邪氣雖然內陷，但還淺而輕，只需用丹溪清心湯去掉芒硝、大黃，以泄衛透營就可以了。

等到邪氣陷入心包，出現胡言亂語、幻視幻覺，疑神疑鬼，邪氣陷入逐漸加深加重，先用茶竹燈心湯（細芽茶五分，捲心竹葉三十片，燈心兩小帚）調服萬氏牛黃丸一顆到兩顆，常常能夠見效。

如果服藥後仍然不清醒，反而昏厥不語，完全不省人事，那麼是邪熱直接陷入心臟，極深且重，應緊急使用新定牛黃清心丸或安宮牛黃丸，甚至用瓜霜紫雪丹調入石氏犀地湯劑中來開透，還可能救活十分之一二；或者用加減服蠻煎（祝春渠歌方集論方）調入厥症返魂丹四五丸，也可以僥倖救活十分之一；如果仍然沒有效果，必定會內閉外脫而死亡；這就是熱陷淺深的次序，及用藥輕重的方法。

然而昏沉雖然是因為熱勢深重，但卻有夾雜痰濁、夾雜濕穢、夾雜胃實、夾雜血結、夾雜毒攻、夾雜沖逆的分別，而無不與神經有關。

那些分布於心肺胃三經的，就是第十對迷走神經，主管心肺胃的知覺和運動，凡是邪氣結聚在這個神經上，人的知覺就會昏迷，即使是肝腎衝督，也有交感神經反射的作用。

由此推論，肺主氣，氣閉而神昏迷的，是由於痰濁瀰漫神經所致，所以叫做痰迷，也叫做痰厥。

治療應當先用臥龍丹（西黃、金箔各四分，梅冰、荊芥、鬧羊花各二錢，麝香、辰砂各五分，豬牙皂角錢半，細辛一錢，燈心灰二錢五分，共研細末）塞鼻取嚏，以通肺竅；然後用導痰開關散（過玉書治疔匯要方）開水調服一錢，以吐出稠痰；如果痰雖然吐出但神志仍然不醒，緊急使用犀角三汁飲（犀角汁五匙，生蘿蔔汁半碗，梨汁三瓢，雪水三煎沸，和入三汁即服）調入煉雄丹（明雄黃一分，牙硝六分，研細同入銅勺內，微火熔化撥勻，等到像水一樣時，迅速濾取清的部分放入碗內，等到將要凝固時，就印成錠劑）三釐或五釐，慢慢冷灌，一日三次，常常見到有吐出清痰黏涎好幾碗而神識完全清醒的；最後用枇杷葉飲子（外臺方）調入岩制川貝（顧松園方）一二方，去除剩餘的痰以肅清肺氣，或者用二陳湯善後；這是治療痰厥重症的方法。

如果病情較輕，用加味導痰湯（感症寶筏方）也有效。

那些夾雜濕穢而神昏迷的，是由於濕熱鬱蒸過度，迷濛神經所致，所以叫做濕蒙。

治療用芳香闢穢、辛淡開閉，用藿樸夏苓湯去掉蔻仁、厚朴，加入細辛三分、白芥子八分、蘆根一兩、滑石五錢，煎湯代水，趁熱立即飲用，蒙閉就能打開，屢次試驗沒有不靈驗的；嚴重的則調入太乙紫金丹一丸，投用沒有不效的。

如果熱勢稍重的，應當用清涼透熱、芳烈宣竅，用清芳透邪湯（鮮石菖蒲葉錢半，澤蘭葉二錢、薄荷葉八分，青蒿腦錢半，鮮茅根四十支，水蘆根一兩，解毒萬病丹一錠，即紫金錠加雄黃、琥珀各五錢。徐洄溪驗方）也屢次投用都見效，樊師每次用藿樸二陳湯也屢次見效，或者去掉本方中的紫金片，磨沖蘇合香丸一顆，尤其有效。

如果夾雜胃實而神昏迷的，多屬於胃熱蒸腦，腦筋發炎，神志就會昏蒙，出現頭搖、兩眼直視；如果延及脊腦筋也發炎，則會手足發痙，甚至角弓反張。

因為胃是五臟六腑之海，它的清氣向上注入眼睛，它的悍氣向上衝到頭部，沿著咽喉，向上走到孔竅，沿著眼系，進入並連絡腦部，腦是元神的住所，所以胃熱蒸腦，無不出現神經諸病，這是溫熱病最常見的證候，方法已經詳細記載在攻裡篇，這裡不再贅述。

那些夾雜血結而神昏迷的，是蓄血迷亂神經所致。蓄血在上焦的屬於心包絡，症狀必定是脈細、四肢厥冷、胸痹痛厥，所以叫做血結胸。

治法應當橫開旁達，加味桂枝紅花湯（葉氏溫病論方）、四逆散合白薇湯（廉臣驗方）兩方最有效，嚴重的則調入厥症返魂丹五粒，屢次見效。蓄血在中焦的屬於脾絡，症狀必定是脘痛牽引脅部，脈澀、四肢厥冷，脹痛在左脅的居多，所以叫做脾脹。

和血逐邪湯（鱉血柴胡、荊芥穗、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半，川樸、枳殼各一錢，撫芎八分，益母草、澤蘭各三錢，絳通一錢，生薑皮二分。沈月光驗方）很有效，五枝松針湯（紫蘇旁枝錢半，川桂枝五分，樟樹嫩枝、桃樹嫩枝各五寸，酒炒嫩桑枝二尺，青松針八錢煎湯代水。廉臣驗方）也有效，嚴重的則加鱉甲煎丸（張仲景方）四五錢，或者加寬膨散（葉氏驗方）一錢，奏效最快。蓄血在下焦的屬於肝絡衝脈，症狀必定是左脈弦澀，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如發狂。

治療應當宣氣解結，透絡通瘀，葉氏加減小柴胡湯（天士論溫二十則方）、舒氏增損小柴胡湯（馳遠傷寒集註方）、四逆散合白薇湯。三方酌情選用。

拖延久了必定會變成肝脹血蠱，治療應當開鬱通絡，例如新加絳復湯（徐氏醫學舉要方）、開鬱通絡飲（薛瘦吟醫贅方）、開鬱正元散（金鑑婦科心法方）、當歸活血湯（醫通方）、代抵當丸（寒溫條辨方）、無極丸（本草綱目方）、回生至寶丹（華氏婦科驗方）、桃仁承氣合逍遙散加味（王馥原驗方）之類，臨時對症選用就可以了。

如果夾雜毒攻而神昏迷的，是血毒攻心，稱為血閉，其症狀有三種：第一種是溫毒灼傷血液，血毒攻心，治法應當峻下，已在前面攻裡篇詳述；第二種是產後瘀血結聚，血毒攻心，回生至寶丹最靈驗，黑神丸（洄溪驗方）最穩妥而有效；第三種是溺毒入血，血毒攻心，甚至血毒上腦，其症狀極危險，應緊急通竅開閉，利小便逐毒，用導赤瀉心湯（陶節庵傷寒六書方）調入犀珀至寶丹，或者導赤散合加味虎杖散（廉臣驗方）調入局方來復丹二三錢，還可能救活十分之一二。這些都是治療實證的開透法。

如果夾雜沖逆而神昏痙厥的，證屬陰虛火亢，治法應當鎮攝，不在此例。

第二種是強心提神法，用於溫熱病已經發汗、攻下、清熱、透邪之後，內傷氣血精神，而病人由疲倦逐漸昏沉，由昏沉逐漸深沉，這是大虛將脫的危重證候，應當緊急強壯心機、興奮神經，不得不在開透法中籌劃一種別開生面的峻補提升下陷的方法，或許九死一生的人還能夠有一線生機，這與普通的調補方法完全不同。其方法有四種：

第一種是強壯心腦，例如參歸鹿茸湯（聶久吾方）衝入葡萄酒（東西醫用來壯腦提神，近來已盛行）一瓢，人參養榮湯（和劑局方）衝入鹿茸酒一瓢，補中益氣湯加鹿茸血片三分（程祖植醫學新報方）之類，能夠治療腦氣衰弱、心神虛散的病人，只有這三方力量最大且見效迅速，是急救大虛昏沉的峻烈方劑。