溫熱兼症醫案（2）

寒邪阻遏了伏熱，肺被邪氣侵襲，氣機不通暢，導致肺痹、氣喘、咳嗽上逆，全身氣化功能不行，恐怕會演變成肺脹，趕快用輕清宣開、清熱降氣的方法：蘇葉五分，杏仁二錢，栝蔞皮一錢半，廣鬱金磨汁一匙，生苡仁二錢，桔梗一錢，枇杷葉一錢半，白通草一錢。

服用了三劑已經見效，只是咳嗽氣逆不止，仍然是肺氣失於肅降，於是在原方中去除苡仁、蘇葉，加入紫菀一錢半，川貝三錢，兩劑就痊癒了。

廉按：溫熱伏邪，因為新感寒邪觸動而發作的，俗稱冷溫，發生在春天的稱為春溫，發生在冬天的稱為冬溫，俗稱客寒包火，都屬於此症。

初起時多頭痛身痛，發熱惡寒無汗，咳嗽口渴，舌苔浮白，脈象輕取有餘，或弦或緊，重按或滑或數。

首先宜用辛溫解表法（防風、杏仁、桔梗各一錢半，廣皮一錢，淡豆豉三錢，加蔥白兩枚煎煮）；如果舌苔化燥，或黃或焦，是溫熱已經銷鑠胃津，就用涼解裡熱法（鮮蘆根五錢，大豆卷三錢，天花粉二錢，生石膏四錢，生甘草六分）；如果舌質紅絳、牙齒乾燥，譫語神昏，是溫熱深踞陽明營分，就宜用清熱解毒法（西洋參、大麥冬、鮮生地各三錢，元參一錢半，金銀花、青連翹各二錢，加綠豆三錢煎服）以保存津液；如果有手足抽搐，脈來弦數，這是熱極生風，就宜用祛熱熄風法（大麥冬五錢，鮮生地四錢，甘菊花二錢，羚羊角二錢，鉤藤鉤五錢，先將羚羊角煎一炷香時間代替水煎藥，再加入其他藥煎服）；如果昏憒不省人事，不說話如同屍厥，這是溫邪竄入心包，就宜用祛熱宣竅法（見前）；冷溫變化多端，不只這些，務必隨機應變，這些都是前賢雷少逸的經驗治法。濕溫驗案 清·葉天士先生治驗。

濕溫穢濁之氣，膠結在三焦，所以脈象濡滯，舌苔灰白邊白，氣喘脘腹痞結，全身疼痛難以轉側，小便不通暢且澀痛，老年人精氣已經衰減，恐怕有內閉外脫的變化。

先用辛味清淡的藥物開泄：鮮石菖蒲、厚朴、茯苓皮、橘紅、白蔻仁、光杏仁，沖服蘇合香丸一顆。

第二次診治：濕邪已開，熱邪透發，氣喘身痛都減輕，只是熱邪壅滯脘腹痞結，小便仍然澀痛，濕邪又阻礙氣機，鬱結成病。

須知熱邪是從濕邪中而來的，單純用清熱藥無效，仍然需要宣通氣分：白蔻仁、大腹皮、茯苓皮、滑石、通草、豬苓、黃芩。

第三次診治：脘腹痞結和小便澀痛已經痊癒，只是吞酸怕冷，陽氣不足運行，導致寒熱交作、沒有飢餓感。

因為濕邪屬陰晦之氣，必定損傷陽氣，治法應當旋轉脾胃，用苓薑朮桂湯加味：浙茯苓、淡乾薑、生於朮、川桂枝、半貝丸、生苡仁、炒橘白、荷葉拌炒穀芽。

第四次診治：寒熱已退，但食物不消化，中焦陽氣失去健運，應當用溫藥調和：益智仁、炒穀芽、炒廣皮、炙甘草、浙茯苓、檀香汁、半夏曲、炒荷葉。這是濕重於溫的療法。

濕溫在長夏季節最多，濕熱蒸騰之氣，多從口鼻進入，上焦先發病，逐漸蔓延中下焦，這就是劉河間所說的三焦病，治療與風寒食積完全不同。張仲景說：濕家不可發汗，發汗會導致痙病。

濕邪本是陰邪，侵襲人體則損傷陽氣，發汗則陽氣容易泄越，而邪氣留滯不解，濕熱鬱蒸，出現黃疸，熏蒸在氣道之間，正像罨曲（發酵）一樣。

此時病全在氣分，連翹赤小豆湯（連翹、赤小豆、光杏仁、梓白皮、生薑、甘草、紅棗）可以見效。

現在經過一個月，邪氣彌漫三焦，從耳前後左側腫到右側，癰瘍大發。

癰就是壅塞的意思，不僅氣滯，血也阻塞，鬱蒸化為膿，不思飲食，突然肌肉消瘦殆盡，胃氣衰敗了。

商討治療方法，補則助長壅塞，清則導致虛脫，前輩的成法，沒有一個可以遵循。

於是考慮濕熱穢濁，結聚在頭面清竅，商議用輕可去實的方法，選用芳香氣味的藥物，使胃不受苦，或許壅塞得以宣通，稍微進些米粥，就是進步。經書說：從上部得的病就治其上部。《靈樞》說：上焦如霧。

非輕揚芳香的藥氣，如何能開通：青菊葉、荷葉邊、金銀花、象貝、綠豆皮、馬兜鈴、連翹、射干，臨服用時沖入金汁一小杯。

第二次診治：癰腫疼痛連及背部，這是鬱傷氣血，經脈流行失常，已經一個多月不痊癒，恐怕有流注潰膿的憂慮，治法應當內外兼治，治療在少陽、陽明：焦山梔、粉丹皮、夏枯草、雙鉤藤、制香附、廣鬱金、薄荷梗、鮮菊葉，另用紫金錠磨汁，塗敷在瘡邊。

第三次診治：癰潰破流膿，身熱逐漸減退，用辛涼法兼理氣血可以痊癒：銀花、連翹、元參、丹皮、生甘草、青菊葉，犀角解毒丸磨沖。

第四次診治：癰雖然痊癒，但胃虛食少，口不乾燥，聲音低微、氣短乏力，這是胃中陰氣受傷，應當給予清養：麥冬、北沙參、生玉竹、生扁豆、冬桑葉、生甘草，臨服用時加入青蔗漿一杯。這是溫重於濕的療法。

患者年已二十歲，夏季咳嗽，時常帶血，經常發寒熱，飲食減少，身體逐漸消瘦，口不渴，行動時有時仆倒，病情有時輕有時重，牙齦腫脹出血，早晨起來則血凝厚在齒齦上，脈細而帶數，眾人按照虛弱證治療，二地二冬等滋陰藥，普遍嘗試無效，這是濕溫久鬱，看似虛癆。

用蘆根、滑石、杏仁、苡仁、通草、鉤藤、白豆蔻。

囑咐說：服用二十劑就會痊癒；如果不滿二十劑，以後會發瘧疾。

那人服了十劑已經霍然痊癒，就停藥，十月間果然發瘧疾，仍服用前藥而瘧疾痊癒。

嗜酒之人中氣虛弱，內伏濕溫，口鼻又吸入穢濁之氣，初病時頭脹，胸痞，身痛，微汗不解，濕溫在膜原內鬱蒸，邪氣從中道斜行，加上鼻受穢濕，都蘊結在氣分，用芳香治療，邪氣得以開散；無奈不分氣血，偏用消導、清熱、攻下，導致邪氣混入血分成斑，陷入膻中，神昏譫妄，內閉臟絡，外反四肢厥冷、大汗出，形勢已經危篤。

勉強用芳香開透胞絡，希望神氣稍微清醒，期望能夠回生：至寶丹四顆，金汁一杯，石菖蒲汁一匙，研磨細和勻，隔水加熱溫服。

第二次診治：凡是濕溫穢濁，填塞內竅，神識昏迷，脹悶欲絕的，必須用芳香宣竅，深入臟絡，以開透錮閉的邪氣。

之前用至寶丹開透法，起初神氣稍微清醒，隨後就閉目不語，昏厥如屍，病情如此危篤，勉強用紫雪丹五分，微溫開水調服，百中僅求一線生機而已。

第三次診治：斑疹遍發，心胸前後尤其多，咯出黏涎數口，神志清楚、厥逆回復；只是頭搖發痙，火氣上衝煩躁，病已牽動肝陽，突然動肝風，必定有風火痰涎的滋擾。

治法雖然應當清營，但必須熄滅其風火，清除其痰涎，這樣險證才能平復、危證才能安穩。

如果只用滋陰柔肝的方法，姑息養奸，必定沒有澄清的一天。請教晉三先生，認為如何？

犀角尖、羚角片、鮮生地、粉丹皮、東白薇、元參心、鮮竹瀝、鮮石菖蒲汁、金汁二兩，萬氏牛黃丸兩顆。

第四次診治：諸症減輕，只是熏灼胃脘，逆沖而嘔吐，舌絡被熏，則紅絳如火，口渴多飲、大便不通，還是剩下的事，像這樣仍然屬於暈厥的根源，應當更加謹慎靜養為宜。

凡治療這等病症，必須兼用熄風消痰，才有出路，一味滋補，雖然可能中病但不能去病，不可不知。

給予黃連阿膠湯（川連、阿膠、鮮生地、生白芍、雞子黃、川貝、滁菊花、淡竹瀝、童便沖服）加減，調理以善後。這是濕溫內陷，危症挽救的療法。

濕邪阻遏溫邪內迫，月經不按時而至，淋瀝不斷，大小便不通，唇舌都發白，不喜歡冷飲，神情呆滯恍惚，言語支離破碎，診脈細小欲絕。

正當芒種夏至時節，陽氣極盛而泄越，陰氣未能來復，神魂不能攝藏，這叫做亡陽昏譫，最屬於危脫之象。

擬用仲景救逆法，以拯救其危：人參、淡附子、川桂枝、化龍骨、煅牡蠣、炒蜀漆、清炙草、南棗。

第二次診治：任脈陰氣未固，衝脈陽氣內擾，在上則咽喉乾燥疼痛，在下則遺尿帶紅，陽氣雖然剛回復，但陰氣將要耗盡，難以用溫熱之補，應當收攝真陰，趕快固住根本，給予參麥散合貞元飲：人參、麥冬、北五味、熟地炭、白歸身、清炙草。

第三次診治：夜間睡眠不安，心神煩躁，睡時譫語盜汗，陰陽尚未交合，預防有厥脫變化，趕快鎮固陰氣，以期恢復：人參、辰茯神、真阿膠、淮小麥、化龍骨、煅牡蠣。

第四次診治：諸症都已痊癒，只是胃弱微嘔，這是陽明氣液兩虛。

宜養胃以調理根本：人參、麥冬、生玉竹、清炙草、南棗、生粳米。