方論（3-1）

章虛谷說：「醫經上說：陽絡受傷，血液就會向外溢出；陰絡受傷，血液就會向內溢出。向外溢出就會導致吐血、流鼻血；向內溢出就會導致便血。

因為手足陰陽十二經脈的交接，都是靠絡脈來貫通連接，這些細小的絡脈分布全身，而血液是跟隨著氣運行，一定要經由經脈絡脈流注，在體表與體內循環。所以絡脈受傷，血液就不能正常循行，會隨著受傷部位的陰陽屬性而向外或向內溢出。受傷的地方就會瘀血阻滯，阻滯久了就會積蓄，沒有陽氣來化解，就變成了死血。因此張仲景使用飛翔走竄的蟲類藥，引導桃仁專門攻擊絡脈中凝結的死血。

大黃本來就能入血分，再用酒浸泡，使它的藥氣向上浮越，隨著蟲類藥在表裡循行，引導死血迴歸腸胃而排出體外，這難道不是最巧妙、最恰當的方法嗎？

依此類推，各種失血的病症，一定要以化瘀通調經絡為主要治療原則。

我常常看到有人在剛開始治療時，就使用呆板呆補的方法，導致瘀血凝結、絡脈閉塞，無法疏通，最終導致死亡，實在令人感慨啊！

（王士雄）按：王清任討論虛勞病也主張是瘀血阻滯所致。這大概是根據大黃䗪蟲丸的義理來說的。文蛤（五兩），搗成散末。用滾燙的熱水調和一錢匕服用，用五合的熱水調。文蛤湯

文蛤、石膏（各五兩），麻黃、甘草、生薑（各三兩），杏仁（五十粒），大棗（十二枚）。用水六升，煮取二升，溫服一升，出汗就會痊癒。

鄒潤安說：「文蛤就是海蛤中帶有紋理的那一種，吳地人稱它為花蛤。」

（王士雄）按：王晉三說：「如果顏色黯淡沒有紋理的文蛤，吃了會讓人發狂地跑向水邊。」《夏小正》說：「晚秋九月，雀鳥飛入海中變成蛤蜊。」安氏說：「雀鳥，屬於羽蟲類。羽蟲屬火，火性向上燃燒，所以鳥向上飛。為什麼會進入海裡變成蛤蜊呢？」

這是因為九月時火氣潛伏在戌位，十月是純陰的月份，是金水當令的季節，所以羽蟲感應到這種氣而變化。蛤蜊屬水，水性向下，所以向下潛藏。秋冬季節，水氣勝過火氣。雀鳥變成蛤蜊，象徵著火潛伏在水中。

另外，八卦中的離卦代表火、代表雉雞、也代表蚌蛤。雀鳥和雉雞是同類，蛤蜊和蚌殼也是同類，它們都是外殼堅硬、內裡柔軟，這些都是離卦的變化表現。

因此思考《傷寒論》中反過來用冷水噴灑病人的證候，這難道不是火被水所困嗎？

《金匱要略》中關於嘔吐之後口渴想喝水的條文，這難道不是火淹沒在水中嗎？

正因為是火被困在水中而致病，所以用那些能夠進入水中而生長的火類藥物來治療。然而，被水所困的人會厭惡水，厭惡水就表示火和水還沒有相互融合。

所以直接用文蛤使水中的火，仍然能夠暢旺生長，病就可以好了。而淹沒在水中的人則喜歡水，喜歡水就表示火和水正在逐漸相互融合。

所以必須配合麻黃、杏仁、甘草、石膏，再加上生薑、大棗，來清熱透發，這樣病才能痊癒。五苓散

澤瀉（一兩六銖），豬苓、茯苓、白朮（各十八銖）。方中行說：「術」字上面不應該有「白」字。

（王士雄）按：二十四銖等於一兩，每一銖重量約四分二釐弱，六銖是一錙，就是二錢五分，十八銖就是七錢五分。桂枝（半兩）

將這些藥材磨成粉末。用米湯調和服用一方寸匕，每天三次。多喝溫開水，出汗就會痊癒。

沈果之說：「中風病出現發熱，六七天沒有解除而且心煩，同時有表證和裡證，口渴想喝水，但水喝進去就吐出來的，叫做『水逆』。用五苓散主治。」

這是因為表證是由於太陽經的陽氣不足，所以用桂枝來宣發陽氣，使津液能通達到全身，這就是《內經》所說的「水精四布，五經並行」的道理，而不是用它來通利小便向下排出。

裡證是因為三焦的氣化功能不暢，所以用澤瀉、白朮、豬苓、茯苓來疏通三焦的閉塞，而不是打開膀胱的排尿孔竅。如果下焦的氣化功能不暢，就會腹部脹滿而且小便不順暢。水積蓄在膀胱，這就叫做「胞痹」。

這是水積蓄在膀胱之外，不能氣化進入膀胱，所以用五苓散來氣化它。至於小便不順暢、出汗、口渴的，也用這個方劑主治。而口不渴的，則用茯苓甘草湯主治。這是因為口渴是由於陽氣不足，水液不能向上蒸騰的緣故。

水液不能上升，也就不能下降，所以用桂枝來升提它，用豬苓、茯苓、澤瀉來降利它，並用白朮作為中軸樞紐。然而註解的人，沒有人不把口渴認為是熱邪進入膀胱，導致津液被耗傷所致。

如果真的是熱邪入侵，卻又用桂枝、白朮來溫熱津液而耗傷津液，再加上茯苓、澤瀉來滲利，這簡直是熱上加熱，耗了又耗，只會加速死亡。

況且口不渴的人反而不用五苓散而用茯苓甘草湯，由此可知，口不渴就不需要用桂枝、白朮來蒸騰津液，而桂枝、白朮不是用來治療太陽經，而是用來治療三焦的，這就更不用說了。小陷胸湯

栝蔞實（大的，一枚），黃連（一兩），半夏（半升）。

用水六升，先煮栝蔞，取三升，去掉藥渣；再加入其他藥物，煮取二升，去掉藥渣，分三次溫服。

鄒潤安說：「觀察張仲景使用栝蔞實，在小陷胸湯中，治療的是『小結胸』，症狀是正在心下部位，按壓就會痛；在栝蔞薤白白酒湯中，治療的是『喘息、咳嗽、吐痰，胸背部疼痛，呼吸短促』。」

它們的脈象，一個說是浮滑脈，一個說是寸口脈沉遲、關部脈稍緊而數，這些都是陰中有陽，而且病邪盤踞在陽位的情況。

胸背疼痛，比起按壓才會痛，是更嚴重的；痹症比起結症，是較輕的。咳嗽、吐痰、喘息，這是病勢向上衝逆，而病位在心下，按壓才會痛。

看起來反而像是靜止不動的，這個病機總是由於氣與水飲相互阻滯，寒與熱相互糾結所致。

熱邪比寒邪重的，其約束反而更緊急而形成結症；寒邪比熱邪重的，其閉塞自然更嚴重而形成痹症。所以結胸的病邪是隱伏的，胸痹的病邪是渙散的。隱伏的，應當用開通的方法；渙散的，應當用行散的方法。

所以一個方劑用黃連、半夏來輔助，以驅逐水飲、清泄熱邪；另一個方劑則用薤白、白酒來輔助，以滑利通暢陽氣。

栝蔞實能夠包裹無形的邪氣，聚集有形的痰飲，使之滑潤向下，這個作用是相同的。它能使病邪向下，看起來像是治療實證的方藥，但僅僅能使之下行，並不能保證一定能通暢，這又不是純粹治療實證的方法。怎麼知道它不能保證通暢呢？因為如果有停飲導致疼痛劇烈，甚至不能躺下，就應當加半夏。

如果同時有胸部脹滿、脅下氣逆上衝心臟，就仍然要加枳實、厚朴、桂枝。假使栝蔞實真能直接通暢，又何必這樣加藥呢？

由此可知，栝蔞實的治療作用，其主要宗旨是針對火和痰結聚在陽位，病情不完全是虛證，也不完全是實證的情況，它都能把病邪包裹起來向下引導，這就是它擅長的地方。百合散

桔梗、貝母（各三分），巴豆（一分，去除外皮和中心薄膜，炒到黑色，研磨成像油脂一樣）

（王士雄）按：古人以六銖為一分，「分」字讀去聲，就是二錢五分。

將藥材磨成粉末，加入巴豆後，再在臼中搗杵均勻。用米湯調和服用，體格強壯的人服用半錢，體弱的人酌量減少。如果病邪在膈膜以上，服藥後一定會嘔吐；病邪在膈膜以下，一定會腹瀉。如果沒有腹瀉，就喝一杯熱粥；如果腹瀉不止，就喝一杯冷粥。

（汪）按：這裡說的「半錢」，是指用銅錢來取藥粉，藥粉只淹沒銅錢上文字的一半，也就是半錢匕的量，這裡省略了「匕」字，並非像現代人那樣把五分當作半錢。

鄒潤安說：「寒實結胸，沒有熱象症狀的，用白散治療。方劑中用桔梗作為疏通氣分的主藥。」

說到開通疏導胸中的氣機，張仲景在大承氣湯、梔子厚朴湯等方劑中，沒有不用枳實、厚朴的。為什麼這裡偏偏不用呢？這是因為疾病有上下的區別，治療方法也應該有放縱（使邪外出）和收斂（使邪下行）的不同。病邪結聚在上部的，是陳舊的痰飲停滯所致。

所以凡是結胸證，無論是熱實還是寒實，寧可用甘遂、葶藶、巴豆，也不用枳實、厚朴，就像大陷胸湯丸、白散就是這樣。

病邪結聚在中焦、下焦，這時熱邪與實邪相互融合，氣也隨著熱邪而變化，那就需要在盪滌邪穢的同時，疏通疏利那些與邪氣為伍的氣機，大小承氣湯等方劑就是這樣做的。

況且桔梗的作用是使氣機向上，而不讓氣機向下洩。現在疾病在最高的部位，本來就應該把握住向上引導而放縱向下排除的原則，不讓中下焦沒有過錯的地方，無端受到侵犯。所以說，病在膈膜以上，服藥後一定會吐；病在膈膜以下，一定會腹瀉。熱邪與停飲結聚，用栝蔞治療。

而輔助它的藥物，反而用了半夏、黃連；寒邪與停飲結聚，用巴豆治療，而輔助它的藥物，反而用了桔梗、貝母。這是在「寒因熱用」、「熱因寒用」的原則中，再使用反佐的方法來達到治療效果。可以說是精妙入神而達到實用境界了。調胃承氣湯

大黃（四兩，去皮，用清酒浸泡），甘草（二兩，炙烤過的），芒硝（半升）

用水三升，先煮大黃和甘草，取一升藥汁，去掉藥渣；加入芒硝，再放到火上稍微煮一下，讓它沸騰，然後少量地、溫熱地服用。