薛生白濕熱病篇（17-1）

雄按：這裡所說的，是伏藏於體內的病邪發作出來，成為溫熱病。如果是外感風溫、暑熱等病邪，都是上焦先受到侵襲。

疫癘的病邪，從陽明經這條中間路線，隨著人體表裡虛實的不同情況而發作，不會按照經絡的傳變次序進行。這是因為病邪既然潛伏在中道，就不能一次發作就完全清除乾淨。

雄按：夏季的濕溫，秋季的伏暑，疾病的機理都是如此，只是治療方法有所區別。所以有的病人發汗後，熱退了，過兩三天又像之前一樣發熱。有的病人用瀉下法後，裡氣和順了，過兩三天又出現表熱。有的病人表證已解，又出現裡證。

這都是因為邪氣潛伏在體內，所以多次驅除，又多次發作。不能歸咎於調理不當，或再次感受風寒、飲食不節所致。汪按：這真是經驗之談。

解除表證，沒有比香豉、蔥白、連翹、薄荷之類更好的藥物；清除裡熱，沒有比滑石、黃芩、黃連、山梔子、人中黃之類更好的藥物；攻下邪氣，沒有比芒硝、大黃之類更好的藥物。如果見到發熱又腹瀉的，就適宜用葛根、黃芩、黃連。

雄按：葛根應該謹慎使用，我改用滑石、金銀花比較妥當。汪按：適宜用綠豆。如果胸膈脹滿不舒，則適合用枳實、桔梗、香附。

雄按：桔梗藥性升提作用太強，必須少用；香附藥性太燥烈，應該酌情使用。

我則是用厚朴來主治濕邪導致的脹滿，用石菖蒲來主治痰邪導致的痞塞，用貝母來主治鬱結的病症，都很好。汪按：用制過的香附就沒有問題了。如果出現嘔吐、呃逆，則適合用藿香、黃芩、黃連。

雄按：對於熱勢熾盛的病人，用竹茹、枇杷葉代替藿香。如果出現流鼻血或便血，則適合用犀角、丹皮；如果出現發斑、咽喉疼痛，則適合用犀角、牛蒡子；亞枝說：對於發斑且咽喉潰爛的，適合用錫類散吹入患處。

如果出現心煩、口渴、多汗，則適合用知母、石膏；疾病痊癒後，因飲食或勞累導致復發的，則適合用枳實、梔子、豆豉；汪按：適合加入竹茹。根據症狀再加入玉竹、茯苓、丹皮、芍藥之類的藥物。汪按：玉竹應該謹慎使用。這些都是合適的方劑。

而香豉、人中黃，又是治療時疫的專用藥，因為它們能全面解除溫熱病邪，以及時行疫毒侵犯體表內外的熱毒。

顧雁庭說：喻嘉言治療疫病以解毒為主，即使是吳又可專門使用大黃，葉天士將金銀花、金汁合用，都是這個道理。

雄按：松峰用青蒿、綠豆，也是這個道理。應當知道，雖然這類病證有內外之分的不同，但全都是火毒造成的禍患。

絕對沒有使用辛溫發散藥物的例子。常常看到在窮鄉僻壤、沒有醫藥的地方，病人因為熱到極點而放縱地喝涼水，很多人就大汗淋漓而病癒。汪按：古人也有喝太多涼水會致死的告誡，必須知道。有人將新鮮車前草搗爛取汁讓病人喝下，效果非常好。這難道不是說明應該用寒涼藥，不應該用辛熱藥的明顯證據嗎？

顧雁庭說：脈象和症狀看起來不一定要用大寒的藥物，但服用了大寒的藥物，看似有害而最終並無害處的，這是疫病。

脈象和症狀看起來可以用溫補的藥物，但用了溫補的方劑，起初好像安穩，但漸漸就不安穩了的，這也是疫病。

雄按：疫病都屬於熱毒，只是有輕重程度的不同罷了。偶爾有服用溫補藥物而得以生存的，必定原本就不是疫病，只是恰好生病在疫癘流行的時候，於是也被錯誤地認為是疫病了。

或者是因為熱邪不重，卻過度服用了寒涼藥物，也需要用溫補藥來使身體恢復健康。但這並不是疫癘的正規治療方法，學習的人要分辨清楚。汪按：用溫補藥物得以生存的，其實是暑天貪涼飲冷、感受寒濕的疾病。這與感受熱毒的疾病相差很大，所以說原本不是疫病。讀者不要因為字面意思而誤解文章原意就好。

所以一切祛風、燥濕、辛溫、發熱的藥物，都不能觸犯。常常看到庸醫使用羌活、獨活、柴胡、前胡、蒼朮、白芷、川芎、防風之類的藥物，導致引動火氣上逆，使亢盛的熱勢更加嚴重。這是因為祛風燥濕的藥物，藥性都是向上升發、向四周擴散的，就像冶煉金屬得到了鼓風機的助力一樣；使用厚朴、半夏、檳榔、青皮、木香等耗氣藥物，反而使胸膈更加痞塞脹滿。汪按：庸醫看到這種情況必定會認為是虛證。這其實是揠苗助長的做法啊。

雄按：吳又可的達原飲，只有濕邪重、熱邪輕的病人才能使用，不能把它當作固定不變的法則。

有的病人已經具備了可用瀉下法的證候，但醫生卻遲疑不敢用攻下法，屢次使用黃芩、黃連而沒有效果，這和揚湯止沸沒有什麼不同。

至於出現發狂、胡言亂語，舌苔焦黑，但大便卻自行溏洩，證候屬實而脈象虛弱，這是不可以用攻下法的情況。

雄按：用清熱救陰的方法，有時也能夠治癒。至於出現心煩發熱、痞塞滿悶，出冷汗、氣喘、乏力，四肢冰冷，六脈虛弱微小，且無法接受補益藥物的，這些都很難設法治療了。

時疫的變化證候很多，沒能一一詳細說盡，姑且陳述一個大概的情況如下。

雄按：小兒的痘疹病證，大多夾雜著疫癘之氣而發作。伍氏認為痘毒潛藏在脾經，正好與這裡的論述相合。所以費氏專門講解痘疫，來救治那些情況特殊的痘證偏差，他的功勞真是偉大啊。

後代的人沒有察覺，批評他偏愛使用寒涼藥物，大概是不知道痘疹和疫病是同樣的道理啊。

如果確定它是疫病，就一定要遵循他的治療方法，吳又可也曾經論及過。近代只有王清任知道這個道理。我（王士雄）認為麻疹也有因為疫癘之氣而發生的，所以治療方法也與治療溫熱病相同。

學習兒科的人，對於溫熱暑疫等各種病證的病因，怎麼能夠不細心探討研究呢！汪按：治療痘疹專門使用寒涼藥物，終究不是正確的法則。痘疹本來就和斑疹不同。這裡所說的費氏的方法，只是用來救治非比尋常的痘證。由此可知，對於普通的痘證，不能一概而論地使用。如果把費氏的方法奉為治療痘疹的固定法則，而擱置其他各種方法不予採用，這又是大錯特錯了。就如同溫熱病固然絕對禁忌溫補，但病情變化萬千，到了壞證的時候，卻和傷寒的壞證沒有區別，其中也有必須用溫補來挽救的。也不能固執於一種方法。然而，又怎麼能把溫補奉為治療溫熱病的固定法則呢？

又按：李東垣說：脾胃因為勞累而受損，飲食又再沒有節制，拖延病情日久。等到事情平息、心情安定下來後，卻過度飽食，疾病就大規模發作了。從前壬辰年改換年號時，京師戒嚴，到了三月下旬，遭受敵人攻擊總共半個月。解圍之後，城裡的人沒有生病的，一萬個人中也沒有一兩個。已經生病而死亡的，接連不斷。京城有十二座城門，每天每個城門送出的死者，多的有兩千人，少的也不下一千人。

像這樣的情況持續了將近三個月。這百萬人，難道全都是感受風寒外邪致病的嗎？

大致說來，人們處在被圍困的城中，飲食沒有節制，因勞役而受傷，不用說也知道。因為他們早上飢餓、晚上飽食，作息沒有規律，寒暖失於調護，動輒經歷兩三個月，胃氣早就虧損匱乏了。

一旦飽食太過，食物積滯傷害了身體，而醫治調理又不恰當，有的用發汗法，有的用攻下法，導致病變為結胸或發黃。又用陷胸湯、茵陳湯之類的方劑攻下，結果沒有不死的。

這原本就不是傷寒，因為錯誤的治療而變成類似真正傷寒的證候，這都是用藥的過錯啊。

於是他用自己一生中已經試驗過的有效經驗，撰寫了《內外傷辨惑論》一篇。

俞惺齋說：這就是所謂「大兵之後，繼以大疫」的說法啊。

看到這篇論述，才清楚明白由於勞役、飢飽所造成的疾病根源，確實是屬於內傷了。必須是像這樣的疫病，纔不適合用寒涼瀉下的方法，而適合用溫養的方法。

像白虎湯、承氣湯、達原飲這類方劑，正好觸犯了李東垣所斥責的錯誤。

考證那時是金朝天興元年，因為蒙古軍隊撤退而改年號罷了。不久因為疫病之後，醫師、僧侶、道士、園丁、賣棺材的人都牟取了暴利，朝廷命令有關部門加倍徵稅以補助國家開支。人民生活在那個時代，難道不痛苦到極點了嗎？

如果是在太平盛世，人民都安樂飽暖，縱然有勞累以及飲食不節的，也不過是些經營辛苦的人。假使不兼有外感，也不會立刻生病。所以像是這樣的疫病是完全沒有的，而恰好符合李東垣內傷論述的疾病也很少。

只有因為吃飽穿暖就會產生淫慾的念頭，凡是安逸享樂的人，真陰常常會被耗損，那麼在外感病中的陰虛證反而不少呢！