薛生白濕熱病篇（15-1）

雄按：這種脈象和證候，自然應該用清暑益氣的方法來治療。但是東垣的方子，雖然有清暑的名稱，卻沒有清暑的實際效果。

觀察江南仲治療孫子華的案例、程杏軒治療汪木工的案例就可以知道，所以在臨床診治時必須仔細斟酌取捨。

汪按：清暑益氣湯，徐洄溪批評它用藥雜亂是應當的，這裡說它沒有清暑的實際效果尤其正確。

我每次治療這類證候，總是使用西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷稈、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等藥材，來清除暑熱並增益元氣，沒有不立刻見效的。

汪按：這個方子比較起來比東垣的方子妥當，但是黃連還是應該斟酌使用。

三十九、夏季炎熱損傷元氣，出現氣短、疲倦乏力、口渴、多汗，屬於肺虛而咳嗽的。適宜使用：人參、麥冬、五味子等藥味。

汪按：徐洄溪說麥冬、五味子是咳嗽證候的大忌，只有不咳嗽的人可以使用，這是對的。

這就是《千金要方》中的生脈散。與第十八條同樣是肺的病變，但呼吸粗大與呼吸短促有區別，這就是肺實與肺虛的不同，實證就瀉，虛證就補，這是固定的道理。然而方名叫做「生脈」，就可以知道這是因為熱邪損傷了氣，導致脈象虛弱欲絕的情況了。

汪按：脈象虛弱是確切的證據，如果是弦數脈，難道可以輕易嘗試嗎？

雄按：徐洄溪說：這是中暑之後，用來保存體內津液的方子。

看方劑下面所治療的證候，沒有一個字是治療暑邪的，平庸的醫生用它來治療暑病，實在是誤治得很嚴重。

它命名的用意，是從復脈湯中取出人參、麥冬兩味藥，因為要止汗所以加入五味子。

近代的人不管什麼病，常常用這個方子收住邪氣，害死的人無數。

使用這個方子的人，必須詳細審察病邪的有無，不可以順從世俗的觀點而把它看作是治療暑病的方劑。

四十、夏季貪涼飲冷，導致陽氣被陰寒之邪阻遏，出現皮膚發熱、陣陣畏寒、頭痛頭重、自汗煩渴，或者腹痛、嘔吐、腹瀉的。適宜使用香薷、厚朴、扁豆等藥味。汪按：香薷只適合夏季受涼而沒有汗的人使用。有汗的人應當謹慎使用。

這是由於避暑而感受了寒濕的邪氣，雖然發病在暑月，但實際上並不是暑病。

從前的人不說暑月感受寒濕，而說是「陰暑」，以致後人混淆疑惑，遺留的錯誤不輕，現在特別加以糾正。方中用香薷的辛溫性質，來發散陰邪並振奮陽氣；用厚朴的苦溫性質，來去除濕邪並疏通阻滯的氣機；用扁豆的甘淡性質，來利水並調和中焦。

如果沒有惡寒、頭痛等表證，就不需要取用香薷那種辛香走竄的藥性了。

沒有腹痛、嘔吐、腹瀉等裡證，也不需要取用厚朴、扁豆來疏通滯氣、調和脾胃了。

所以發熱、口渴嚴重的，加入黃連來清暑，方名為四味香薷飲。減去扁豆，名為黃連香薷飲。

體內濕氣盛，腹部脹滿、泄瀉的，去掉黃連，加入茯苓、甘草，名為五物香薷飲。

如果中氣虛弱，出汗多的，加入人參、黃耆、白朮、橘皮、木瓜，名為十味香薷飲。

然而，香薷的運用，總體上是為寒濕之邪侵犯體表而設立的。楊云說：古人也有說：夏季使用香薷，如同冬季使用麻黃。不可用它來治療不挾帶寒濕的單純暑熱證。（略參拙意）。汪按：十味香薷飲用藥也太過雜亂了。

四十一、濕熱之邪內停在太陰經，鬱積久了就發展成滯下（痢疾），其證狀是胸悶、腹痛、肛門下墜、急迫不適、排出黏稠的膿血便、裡急後重、脈象軟而數的。

適宜使用厚朴、黃芩、神麯、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭等藥味。汪按：柴胡和葛根終究覺得不妥。一般疾病身體發熱、脈搏跳動快是常態。只有痢疾出現身體發熱、脈搏跳動快，其病情必定嚴重。

古人所說的「滯下」，就是今天所說的痢疾。是由於濕熱之邪，潛伏在太陰經，阻滯了氣機，導致太陰（脾）喪失健運功能，少陽（膽）喪失疏泄條達功能，熱邪鬱結、濕氣蒸騰，腸道的傳導功能失去正常規律，蒸化成為敗濁的膿血，向下灌注到肛門，所以肛門有墜重感、氣機壅滯不通，仍然多次到廁所卻解不出大便。

損傷到氣分，就會排出白色黏凍；損傷到血分，就會排出紅色血液；氣血同時受傷，就會排出紅白夾雜的物質。濕熱邪氣盛到極點，痢疾就會呈現五種顏色。汪按：從前有人說紅色痢疾屬於熱，白色痢疾屬於寒，這是錯誤的說法。痢疾大體上都是由暑熱引起的。由於寒引起的，一千個病例中也難得有一個。只有「紅色屬於血、白色屬於氣」這個說法才是定論。

所以用厚朴來去除濕氣並疏通阻滯的氣機；用檳榔來降逆氣並破除結滯的氣；用黃芩來清肺與大腸的熱；用木香、神麯來疏理中焦氣機的鬱滯；用葛根來升提下陷的胃氣；用柴胡來升發土中鬱滯的木氣（肝氣）。汪按：胡亂升提沒有益處反而有害。熱邪侵犯血分導致便血，用銀花、荊芥炭進入營分來清熱。汪按：地榆炭、丹皮炭也可以使用。如果熱邪在體內熾盛，應當用黃連來清熱。如果腹部脹滿堅硬、疼痛劇烈屬於大實證，應當增加大黃來驅逐邪氣。

從前張潔古創製了芍藥湯來治療血痢，方中使用了當歸、芍藥、黃芩、黃連、大黃、木香、檳榔、甘草、桂心等藥味。

而用芍藥來命名這個湯方，大概是認為下血必定要調和藏血的臟器（肝），所以用它作為君藥，不只是想要它（芍藥）在土中瀉木（抑制肝木克脾土），也依賴它來收斂肝氣、調和陰血。然而芍藥味酸，性收斂，終究不是體內蘊藏濕熱的人所適合服用的。汪按：芍藥、甘草是治療痢疾腹痛的極佳藥劑。與濕熱完全沒有妨礙，不必疑慮。

倘若遇到痢疾病久、中焦虛弱，而適合用芍藥、甘草來補益脾土的情況，恐怕難以承受黃芩、黃連、大黃的苦寒藥性，以及木香、檳榔的破氣作用。

如果是在痢疾剛開始發作，濕熱正盛的時候，白芍的酸收之性會使邪氣滯留，絕對不能使用。汪按：剛開始使用也沒有妨礙，並不會滯留邪氣，我已經多次試驗過了。

這雖然是前人已經試驗過的成熟方劑，但不敢引用它作為後學者的模範標準。

雄按：有噁心嘔吐症狀的人忌用木香。汪按：裡急後重非用木香不能消除，那麼就使用木香，再輔以止嘔的藥物就可以了。沒有表證的人忌用柴胡、葛根。汪按：即使有表證也應該謹慎使用。

因為胃氣以下行通降為順，滯下的情況是體內的污濁之物想要向下排出但氣機卻阻滯了，如果混雜使用了升提的藥物，濁氣反而會向上衝逆，從而導致噁心嘔吐了。

汪按：升提清氣、降泄濁氣，這是可以的；現在反而升提濁氣，難道不是大錯特錯嗎？至於張潔古芍藥湯中的桂心，極其需要審慎使用。

假如體內熱邪熾盛，即使有黃芩、黃連、大黃來監製（桂心），也恐怕它會產生不受制約的危害。至於芍藥的酸味，不過是苦味中兼有酸味，考察《神農本草經》，它原本主治清除血痹、破除堅實的積聚、寒熱疝瘕，是收斂肝氣、破除血中氣結的藥物，張仲景在治療腹中脹滿疼痛的證候時多用它。

所以太陰病脈象虛弱，病人隨後自行腹瀉，如果應當使用大黃、芍藥的，應該減少劑量，因為胃氣虛弱容易被損傷的緣故。

大黃是用來開通陽氣結滯的，芍藥是用來開通陰氣結滯的，對於自行腹瀉的人應該減量，那麼對於想要向下排出卻阻塞不暢的痢疾，正好應該使用了。楊云：說得極對。

芍藥湯治療濕熱引起的痢疾，屢次有奇效，它的功效全在芍藥，但是桂心也必須除去才妥當。汪按：白芍能夠開通鬱結，輔以甘草調和脾胃，一定不會妨礙胃氣。是治療痢疾必定要使用的藥品，不只是治療血痢而已。況且白芍的酸味，對於咳嗽證尚且不忌諱，那麼治療痢疾使用它又有什麼顧忌呢？

四十二、痢疾日久損傷陽氣，出現脈象虛弱、滑脫不禁（大便失禁）的，用真人養臟湯加入甘草、當歸、白芍。

脾陽虛弱的人，應當用補益兼溫養的方法。然而方中使用木香，必定是因為病人腹痛還沒有停止，所以同時用木香來疏通滯氣。使用當歸、白芍，必定是因為病人的陰分虧損，所以同時用它們來調和營陰。汪按：如果確實是虛寒導致的滑脫不禁，固然應該用溫補收澀的藥物。現在已經說是陰分虧損了，怎麼可以胡亂使用溫熱燥烈的藥物來加速病人的死亡呢？

但是痢疾雖然是脾的疾病，時間久了必定會傳變到腎，因為腎是胃的關口，主管下焦並開竅於前後二陰。汪按：這裡損傷的是腎陰，不是腎陽，胡亂補助腎陽有什麼好處呢？

況且（命門）火是（脾）土的母親，想要溫暖脾土中的陽氣，必定要補益命門之火。

如果虛寒嚴重並且有滑脫不禁的，應當加入附子來補陽，不能再摻雜滋陰的藥了。汪按：虛寒滑脫的證候，確實應該使用人參、附子、罌粟殼。但是（這樣說）忘記了這篇文章本來是專門討論濕熱病的了。