陳平伯外感溫病篇（2-1）

雄按：這裡說的是溫病誤用發汗，導致熱極生風，所以稱為風溫，這是內風。

這不是冬春季外感引起的風溫，陳氏不知道有伏氣春溫這種病，勉強引用來證明，本來是可以刪除的。然而疾病的內外雖然不同，但證候屬於溫病則是一樣的。姑且保留它，作為後學者參考比對的例子。

但是從這裡仔細參詳，就知道風溫是燥熱的邪氣，燥氣順從金的變化，燥熱歸屬於陽明經，因此肺和胃是溫邪必定侵犯的部位。

並且可以領悟到風溫是燥熱的病，燥就會傷陰，熱就會傷津，所以清泄熱邪、調和陰液，又是風溫病確定的治療方法，違反這個原則就是錯誤的。

因此我不避諱超越本分，在張仲景沒有文字記載的地方探求道理，在沒有治法的地方尋求治法，敘述證候、施用治療，列舉成條例。了解我或者責備我，大概就在於此吧？

雄按：外感溫病，張仲景雖然沒有提到，但葉天士已經詳細論述過了。

風溫證，出現身體發熱、怕風、頭痛、咳嗽、口渴、脈象浮數、舌苔白的，這是邪氣在體表。

應當用薄荷、前胡、杏仁、桔梗、桑葉、川貝這一類的藥，來涼散解表邪。楊說：前胡、桔梗，一升一降，用來宣泄肺部的邪氣。確實很好，但是桔梗應該少用。

自注：風屬於陽邪，不夾雜寒邪的就是風溫。陽邪必定傷害陽絡，因此頭痛、怕風；邪氣鬱積在肌表，肺胃在體內相應，所以咳嗽、口渴、苔白；邪氣停留在體表，所以脈象浮數。

表證沒有解除的，應當先解表，只是不同於傷寒病使用麻黃、桂枝罷了。

雄按：何西池說：辨別痰的方法，古人認為黃色稠厚的屬於熱，稀薄白色的屬於寒，這只是大體而言，不能拘泥。

以外感病來說，傷風咳嗽，痰隨著咳嗽而出，次數頻繁而且量多，顏色都是稀薄白色，如果誤認為是寒證來治療，大多會導致病情困重。

這是因為火氣旺盛，向上壅塞逼迫，頻繁咳嗽、頻繁排出，痰液在體內停留時間不長，所以還沒有變成黃稠罷了？

等到火氣衰退、氣息平穩，咳嗽漸漸停止，痰的排出，半天才一口，反而變成黃色稠厚。這是因為火氣不上壅，痰能夠長久停留，被火氣煎熬煉灼導致的。

所以黃色稠厚的痰，火氣還算緩和而微弱；稀薄白色的痰，火氣反而是急促而旺盛的。

這些都應該用辛涼的藥物來解散，而不適合用溫熱的藥物，推論到內傷病也是這樣。誰說稀薄白色的痰，一定屬於寒證呢？總是需要臨證時仔細審察，再參考脈象，自然就能分辨了。

風溫證：身體發熱、咳嗽、自汗、口渴、心煩胸悶、脈象數、舌苔微黃的，這是熱邪在肺和胃。

應當用川貝、牛蒡、桑白皮、連翹、橘皮、竹葉這一類的藥，來涼泄裡熱。

這是溫邪向內侵襲的證候。肺熱，就會咳嗽、汗出。胃熱，就會口渴、心煩胸悶。舌苔由白轉黃，是風邪從火而化，所以治療以清泄肺胃為主。

雄按：舌苔黃但不太乾燥的，楊說：所以條文中說微黃，也體現了斟酌之意。治療應當如此。

如果舌苔黃而且已經乾燥，那麼桑白皮、橘皮，都嫌它們藥性偏燥，需要換成栝蔞、黃芩，才不至於反過來損傷津液。

風溫證：身體灼熱、口大渴、咳嗽、心煩胸悶、說胡話像夢話一樣、脈象弦數、乾嘔的，這是熱邪灼傷肺胃，風火在體內旋動。

應當用羚羊角、川貝、連翹、麥冬、石斛、青蒿、知母、天花粉這一類的藥，來清泄熱邪、調和陰液。

這是溫邪侵襲進入肺胃的絡脈，灼傷陰液津液，引動肝木之火，所以有心煩、口渴、嘔吐、氣逆等證。應當趕快泄去絡脈中的熱邪，才沒有風火相互煽動，導致邪氣走竄心包絡的憂慮。

雄按：咳嗽而且胸悶，麥冬不可以馬上使用，嫌它藥性滋膩，汪按。徐洄溪說麥冬會壅滯肺氣，確實不是實證咳嗽所適用的。如果認為是大渴，已經有知母、天花粉，足夠勝任這個作用了。

肝木之火向上衝逆而引起乾嘔，那麼青蒿雖然能清少陽經的熱，但嫌它有升發的作用。

應該去掉這兩味藥，加入梔子、竹茹、枇杷葉，那就很好了。楊說：討論用藥精細到極點，讀者不可以草草讀過。

風溫證：身體發熱、咳嗽、口渴、腹瀉、舌苔黃、說胡話、胸中痞悶、脈象數，這是溫邪從肺胃向下注入大腸。

應當用黃芩、桔梗、煨葛根、豆卷、甘草、橘皮這一類的藥，來升散清泄溫邪。

大腸與胃相連屬，與肺相為表裡，溫邪向內逼迫，向下注入大腸就會腹瀉，治療的人應當清泄溫邪，不必專門治療腹瀉。

按《傷寒論》說：「腹瀉且說胡話的，是有乾燥的糞便，適合用大承氣湯」，這是實熱在體內結聚，逼迫津液向下運行，必定同時有舌頭乾燥、舌苔黃起芒刺，以及腹部脹滿疼痛的證候，所以可以用攻下法來驅逐熱邪。

如果是溫邪引起的腹瀉，是風熱在體內逼迫，雖然有說胡話這個證候，但仍然是無形的熱邪，蘊積在體內，而不是實邪脹滿盤結在裡面，所以用葛根來升提，不用芒硝、大黃來向下攻逐。汪按：升提的方法也不適用。

雄按：傷寒是陰邪，還沒有傳入腑而化熱時，最擔心邪氣向下陷，治療必定要用升提溫散的方法，並且有不宜過早攻下的告誡。

溫熱是陽邪，火必定剋金，所以首先侵犯肺臟，火性炎上，難以向下運行。

如果肺氣的肅降功能正常，能夠把邪氣轉移到腑而排出，這正是病邪的去路，升提的藥怎麼可以胡亂使用？楊說：小兒患麻疹，必定會腹瀉，與這個道理完全相同。

所以溫病多有發疹的，錯誤使用升提藥就會使邪氣進入肺絡，必定氣喘吼叫而死？既然說：應該清泄他的邪氣，不必專門治療腹瀉了。

何況還有咳嗽、胸中痞悶的兼證，難道是葛根、豆卷、桔梗這些藥所適宜的嗎？應當換成黃連、桑葉、金銀花。必須知道腹瀉不是因為寒，滋潤的藥也有很多可以使用的。

張仲景用豬膚、白蜜治療溫病引起的腹瀉，《寓意草》中論述肺熱導致腹瀉最為詳細，學者應當用心研究。而且傷寒與溫熱，邪氣雖然不同，都屬於無形的氣。

傷寒病出現乾燥的糞便，並不是氣機鬱結，而是寒邪化熱，津液耗損受傷，糟粕被煎熬煉成乾燥的糞便罷了。

溫熱病中大便不通暢的屬於容易治療的，是因為臟腑的熱邪轉移到腑，邪氣有向下排出通道，所謂腑氣通暢，臟氣就會安和。

假使大便閉結的，熱邪煎熬胃中津液，時間久了又何嘗沒有乾燥糞便、適合攻下的證候呢？

只有傷寒病的大便不宜過早通下，所以必須等到邪氣進入腑，才可以攻下他的乾燥糞便。

溫熱病從肺影響到胃，雖然不像疫證那樣不嫌棄過早攻下，但喜歡大便通暢，適宜用清涼的藥物，所以形成乾燥糞便的情況比較少罷了。

回憶嘉慶己卯年春天，先父患了溫病而大便自然腹瀉，那時候，我們杭州的諸位名醫都尊崇陶節庵的書來治療傷寒，不知道有所謂的溫病，看到他的腹瀉，全都用柴胡、葛根來升提，升提後沒有效果，有人說這是「漏底證」，逐漸使用溫補藥，病情一天天加重，將要準備後事了。父親的朋友翁七丈，（忘記他的字了，似乎是「立賢」二字）。

推薦浦上林先生前來診視，浦先生年紀很輕，診斷完畢，就說這是溫病，恐怕是誤當作傷寒治療，而過多服用了溫燥的藥物吧？

幸好自然腹瀉不止，熱勢還有向外宣泄的途徑，否則早就化成灰燼了，哪裡還能等到今天呢？

當即使用大劑量的犀角、石膏、金銀花、天花粉、鮮生地黃、麥冬等藥，囑咐煎煮三大碗，放在床前頻頻灌服。在藥還沒有煎好的時候，先榨取甘蔗汁讓他盡量喝。

各位親戚長輩看到藥方，互相看著無法決定，幸虧金履思丈極力主張煎煮這藥，到一晝夜時間服完，病情有了好轉，於是逐漸痊癒。

當時（王雄）我才十二歲，聽了他的話而記在心裡。過了兩年先父去世，（王雄）為了謀生而遠遊，聽說浦先生因為善用清涼藥，被眾人的議論所詆毀，於是轉而研究張景岳，並以擅長溫補著稱。違背正道去迎合他人，真是可惜啊！

（王雄）能夠專心研究溫熱病，實在是浦先生啟發了我。

浦先生現在還在世，因為他遠遠遷居到鄉下，竟然沒有來得及前去請教疑難問題，感到遺憾，附記在這裡，姑且表達感念仰慕的心意罷了。