薛生白濕熱病篇（16）

裡急想大便，但坐了很久仍舊解不出來，這種情況叫做虛坐努責。

一般來說，裡急後重屬於火邪的居多，因為火性傳送很快，鬱結在大腸，就會感到窘迫想大便，但排便時仍不舒暢，所以在痢疾的治療中，常常用黃芩來清火，嚴重的則用大黃來驅逐熱邪。

如果是痢疾日久，導致血虛，血液不足就會產生虛熱，也會有急迫想要大便的感覺，只是坐了很久卻解不出來罷了。

這種熱是由血虛引起的，所以治療應以補養血液為主。裡急和後重不同，裡急是急迫地想排便，後重則是感覺肛門重墜下墜。

裡急有虛證和實證的區別，實證是火邪有餘，虛證是營陰不足；後重也有虛實的不同，實證是邪氣實滯於下部，虛證則是由氣虛下陷所引起的。

所以治療裡急，有清熱與養陰的不同方法；治療後重，有行氣與升陽補氣的不同區別。虛實的辨別，不能不搞清楚。（汪按：辨析得非常精細恰當，每句話都像金玉一樣珍貴。）

（雄按：）審查確定是痢疾日久，並且屬於氣虛下陷的，才可以考慮加入升陽補氣的方法。

如果是初發的痢疾沒有挾帶風邪，或是久痢不是因為氣陷引起的，升麻、柴胡就不能輕易使用。所以喻嘉言提出的「逆流挽舟」的說法，被堯封斥責為錯誤的方法。

第四十四條：暑濕之邪內侵，出現腹痛、嘔吐、腹瀉，胸悶痞塞，脈象緩的，這是濕濁之邪阻滯在太陰經。適合用縮脾飲治療。

這是暑濕濁邪損傷了太陰脾土的氣，導致脾土的功能不能正常運化，太陰經被邪氣所困。所以用芳香藥物滌除穢濁，用辛味溫燥藥物化解濕邪，這是治療的法則。

（雄按：）雖然說是暑濕內侵，但其實是暑邪輕微而濕邪偏盛的證候。所以用藥才會如此。（汪按：這裡有脈象緩可以作為證據，所以適合用溫性的藥物。）

第四十五條：暑天因為喝冷水過多，導致寒濕之邪內停，水穀不能分開運化，出現上吐下瀉，四肢冰冷，脈象沉伏的，適合用大順散治療。

暑天過於貪圖涼爽，導致寒濕外邪侵襲體表的，有香薷飲來治療；寒濕內侵腸胃的，則有大順散來治療。

出現吐瀉、四肢冷、脈伏的症狀，這是脾胃的陽氣被寒濕蒙蔽，不能夠升發舒展的緣故。所以適合用溫熱的方劑來調理脾胃，行氣散寒。不過，陳皮、茯苓這類藥似乎不可缺少。

這大概就是張仲景治療陰寒邪氣內侵的霍亂，而使用理中湯的宗旨吧。（這裡略微加入了我個人的看法。）

（雄按：）這一條明確說明了暑天飲冷過多，寒濕內留，導致水穀不分的吐瀉，適合用大順散來治療。

這是治療暑天發生的寒濕病，而不是治療暑熱病，讀者不可以草率讀過而造成誤解。

如果出現四肢冷、脈伏，但同時又有舌苔黃、心煩口渴、小便黃赤、大便穢臭等兼證，那就是暑熱引起的疾病，如果錯誤地使用了這個方劑，災禍很快就會降臨。（汪按：徐洄溪討論大順散的內容，見於第五卷本方之下。）

第四十六條：腹部疼痛，腹瀉，胸部痞悶，心煩急躁，口渴，脈象數而大，但按下去卻感覺空虛無力的，適合用冷香飲子治療。

這不只是濕邪損傷了脾，而且還有寒邪損傷了腎。出現的煩躁、發熱、口渴，非常像陽熱邪氣引起的疾病。

只因脈象雖然數大，但按下去卻空虛無力，這才知道煩躁、口渴等症狀，是虛弱的陽氣浮越於外所引起的，而不是真正的熱邪內擾。

所以這個方子要冷著服用，使得藥湯下嚥之後，藥物的寒涼之氣先被消除，然後溫熱的藥性才發揮出來，這樣藥氣與病氣就不會有相互牴觸的顧慮了。

（雄按：）這個證候也應當詳細審查。如果確實是虛陽外越，那麼病人的口渴必然是不想喝水的，他的舌色必定是淡白的，或者是紅潤但沒有乾燥黃黑苔的，他的大小便必定是稀溏色白而不是穢臭色赤的。如果不仔細觀察，造成的失誤必定很多。

《醫師秘籍》只記載了前面三十五條，江白仙的版本和《溫熱贅言》在三十五條中只採錄了二十條，但卻多了後面十一條，而且編排的次序互相不同，無法訂正。偶然在友人顧聽泉學博那裡看到一個抄本。

《濕熱條辨》說：從前從吳地人陳秋垞贊府那裡得到的，雖然沒有其他的闡發，但四十六條全部列出來了，大概原稿的次序本來就是這樣的吧？現在跟從這個版本，讓學者得以看到全貌！

（又按：）喻嘉言說：濕溫這種證候，本身就包含著疫癘之氣在內。一個人感染了表現為濕溫，一個區域的人普遍感染就成了疫癘。

（楊云：）以下是討論治療疫病的方法，綱領已經具備，學者在這裡用心研究，或許可以避免因歧路眾多而產生的困惑。我認為這就是張仲景所說的，清濁之氣互相侵犯的邪氣。

張石頑也說，時疫的病邪，都是從濕土鬱積蒸騰而發生的。土是承受容納的地方，平時污穢的東西，沒有什麼不能容納。正當邪氣蒸騰時，和瘴霧之毒沒有兩樣。有的發生在山川原野，有的發生在河流井水溝渠。人接觸到它，都是從口鼻進入膜原，然後到達陽明經的脈絡，而且一定是右邊比左邊盛。

因為濕土之邪，會按照同類相聚的法則侵犯胃腑，所以右手的脈象會比較盛大。

陽明經位於太陽經的裡面，少陽經的外面，是三條陽經的中間通道。所以剛感染的一兩天內，邪氣侵犯膜原，只會覺得背部微微怕冷，頭額暈眩脹滿，胸膈痞塞脹滿，手指酸麻，這是時疫的先驅症狀，和傷寒一發病就發熱頭痛不同。

到了三天以後，邪氣趁著體表虛弱而向外發散，就會出現昏沉發熱、頭部出汗，或者咽喉腫痛、發出斑疹的禍患；邪氣趁著體內虛弱而向內陷入，或者挾帶飲食停滯，就會出現嘔吐氣逆、痞塞脹滿、嘈雜不安、失血、自發性腹瀉、吐出蛔蟲的禍患；如果這個人平時津液枯竭，又有飲食停滯，就會出現胡言亂語、發狂，舌苔黃黑、大便不通的禍患；如果平時陰分虧虛，就會出現頭面部紅熱，腳膝反而逆冷的現象。

（雄按：）這兩種情況，也有不屬於陰虛，而是因為胃中的濁氣向上熏蒸，肺部被熱邪壅塞，不能清肅下降而導致的。這會導致夜間發熱的禍患。

至於出現氣喘、乾嘔、出冷汗、煩躁不安、抽搐痙攣等症狀，都是因為錯誤治療所導致的。

因為傷寒的病邪，是從體表傳入體內；而溫熱的病邪，則是從體內向體表透發。