薛生白濕熱病篇（3）

雄按：吳本之下有「然而藥物使用滲濕利水，其小便不暢通的情況可以預見」這兩句。汪按：這兩句是他人附加的評語。

四、濕熱證：三四天時就出現牙關緊閉，四肢牽拉拘攣緊急，嚴重的甚至角弓反張，這是濕熱之邪侵犯經絡脈道之中。

適宜使用鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等藥味。雄按：吳本沒有這一條。

這一條是濕邪兼夾風邪的證候。風是木的氣息，風氣動則木氣張揚，侵入陽明經的絡脈，就會牙關緊閉。流竄到太陰經的經脈，就會拘攣。所以用藥不只要祛濕，還要重用平息內風。一方面是風藥能夠勝濕，一方面是風藥能夠疏理肝氣。選用地龍和各種藤類藥物，是想要它們宣通脈絡罷了。

十二經絡都有筋相互聯繫，病邪從經絡傷害到筋，就會出現抽搐拘攣、角弓反張。筋由肝臟所主管，所以筋的病變一定要疏肝。

雄按：地龍其實可以不用，加入羚羊角、竹茹、桑枝等藥也可以。

竾伯說：地龍、威靈仙、蒼耳子、海風藤，似乎嫌它們藥性過於走竄，不如羚羊角、竹茹、桑枝等較為妥當，或者加入鉤藤可以嗎？

有人問：張仲景治療痙病，原有桂枝加栝蔞根湯和葛根湯兩個方劑，難道是適用於古代而不適用於現在嗎？

現在的痙病，常與厥證相連發生，仲景沒有提到厥證，難道是《金匱要略》有遺漏的文字嗎？我說：不是的。藥物是根據病情來使用的，病源既然不同，治療方法自然有別。

汪按：不僅如此，洄溪已經說過：《金匱要略》治療痙病的各方劑，見效的非常少。

傷寒的痙病從外來（指由外風引起），證候屬於太陽經（牙關緊閉就屬於陽明經，義理詳見本論），治療以疏散外邪為主；濕熱的痙病從內發出（指由內風引起），波及太陽經，治療以平息內風為主。

因為三焦與肝膽共同掌管相火（少陽的生發之氣，產生於肝膽，流行於三焦，稱為相火），中焦的濕熱如果不能解除，那麼熱邪就會在體內盛壯，使得正常的少火都變成亢盛的壯火。

火邪擾動就會產生風邪，導致筋脈攣急；風邪煽動又會使火邪更熾盛，導致意識混亂、神志昏迷。

雄按：假使再投入桂枝、葛根之類的藥物來助長風邪，那麼就像燎原大火一樣無法挽救了。身體中的氣，隨著風火上沖，只會上升而不會下降。

雄按：治療溫熱諸病的人，不可以不明白這個道理。正常的功能完全喪失，因此形體像屍厥一樣，正是《內經》所說的「血和氣，都往上衝逆，就會形成大厥」這種情況。風邪向外竄入經脈，就形成痙病；向內侵襲膻中，就形成厥證。痙病和厥證同時出現，如果正氣還殘存一線，那麼氣還能復返而得以生存。如果胃中的津液不能支持，那麼厥證不能回復就會死亡。

雄按：喻嘉言說：人體先天真元之氣，就是胃中的津液。所以治療溫熱諸病，首要的應該考慮到這點。董廢翁說：胃中的津液沒有枯竭，這個病人必定不會立即死亡。這些都是有見地的言論。

無奈世人既不知道溫熱是什麼病，更不知道胃液是什麼東西，對於溫散燥烈的藥物，胡亂使用毫無顧忌，真不知道他們是何居心。

所以痙病和厥證，往往相連發生，傷寒的痙病從外來引起的，哪裡會有這種情況呢。雄按：這裡的痙病就是瘛瘲，吳鞠通辨別得非常詳細準確。

暑天發生的痙證，與霍亂出自同一個根源，風邪從火邪產生，火邪隨著風邪轉動，侵入陽明經就會嘔吐，傷害到太陰經就會腹瀉，這就叫做霍亂。

風火之邪竄入筋中就會拘攣緊急，流入脈絡就會角弓反張，這就叫做痙證。只是痙證多有厥證，霍亂少有厥證。

因為痙證是風火之邪閉塞鬱結，鬱結則病邪氣勢更加嚴重，難免會逼迫擾亂神明，所以多出現厥證。霍亂是風火之邪向外宣泄，宣泄則病邪氣勢向外解除。

雄按：此處「泄」應作「越」，即向外發越的意思，不會循著經脈內部傳變，所以少有厥證，這是痙證與霍亂的區別。

然而痙證是病邪阻滯在三焦，三焦屬於火化的臟腑，風邪得到火邪的幫助更加煽動，就會逼迫侵入膻中而發生暴厥。

霍亂是病邪侵襲脾胃，脾胃屬於濕化的臟腑，病邪因為濕邪而停留，就會浸淫到各經脈而導致拘攣。火邪鬱閉就會厥逆，火邪流竄就會拘攣，這又是痙證與厥證遺留的禍害。

痙證的拘攣凝結，是濕熱產生的風邪所致；霍亂的轉筋，是風邪前來勝過濕邪所致。

雄按：這是木來剋土。痙證是由經脈影響到臟腑而發生厥證；霍亂是由臟腑影響到經脈而發生拘攣。總是由於濕熱與風邪，淆亂了清濁之氣，導致升降功能失常的緣故。如果濕多熱少，風邪就會侵入脾土之中而發生霍亂。

雄按：霍亂濕多熱少，是說它的常態。我從幼年時期，就看到這種證候流行，死亡接連不斷。然而聽父老們說，向來這種證候很少，而近來卻經常發生。因此在道光戊戌年編輯了一篇專論問世。之後這種證候多次流行，但一定是在夏季炎熱、嚴重乾旱酷暑的年份，這種證候才嚴重。從夏末秋初開始發生，一直到立冬之後才平息。那炎熱的暑天，濕氣從哪裡來呢？

只因為現代人體內蘊藏濕氣的多，暑邪容易深入潛伏。等到有一天突然發作，以至於整戶整村的人患病，像瘟疫一樣流行。

醫生們都不知道病情的原委，隨手亂用理中湯、四逆湯，實在令人嘆息啊！

我每次治癒這種證候，一定會問病人說：疾病還沒有突然發作之前，難道竟然完全沒有任何不舒服嗎？有人說：發病前幾天，手足心先感覺發熱。有人說：未發病前看到東西都像火一樣紅。唉！這難道不是暑熱內伏將要發作，而先顯露出的徵兆嗎？

咸豐元年，這種證候大為流行，經我治療的病人，沒有一個不活過來的。然而世人不明察，總是用乾薑、附子這類藥物害死人，這不是太糊塗了嗎？楊云：道光元年，直隸省這種證候大規模發作，剛感覺到轉筋就死亡，京城裡甚至棺木都買光了，只能用席子裹著屍體下葬，始終沒有人認識這是什麼證候。民間傳說吃西瓜的人就會死，所以西瓜非常便宜。我當時十一歲，就與同學們每天飽吃西瓜，最終也沒有生病。現在讀到這篇論述，才知道醫學的淺陋，不僅僅是今天才這樣啊。熱多濕少的情況，風邪就會侵犯三焦而發生痙厥。厥證不能回轉的病人會死亡，這是因為胃中津液乾枯，火邪盤踞的緣故。轉筋進入腹部的病人會死亡，這是因為胃中津液內部枯竭，風邪獨自強盛的緣故。如此看來，胃中的津液，所關聯的重要性難道不是巨大嗎！

雄按：這個道理由喻嘉言先生闡發，由葉天士先生暢明，實在是各種疾病生死的關鍵，在溫熱等疾病中尤其重要。

然而明明說得很清楚，而吳鞠通、虛谷他們在論述霍亂時，尚且不明白這個道理，何況是其他人呢？厥證用辛味開泄的藥物，是為了宣泄胸中無形的病邪。乾霍亂用探吐的方法，是為了宣泄胃中有形的積滯。然而，宣泄病邪之後，如果胃中津液不能上升，那麼熱邪就會更加熾盛。

用探吐法之後，如果胃中津液不能布散到四周，那麼風邪會更加囂張，最終成為死亡的徵候，不可以不知道。