仲景濕溫篇（1）

太陽病，關節疼痛而且心煩，脈象沉而細的，這就叫做濕痹。

它的症狀是小便不暢通，大便反而稀溏滑利，只應當通利他的小便。

沈堯封說：《傷寒論·原序》說：運用了《素問》《難經》來撰寫，就應當直接用《素問》《難經》來解釋它。

《難經》說傷寒有五種，就是《素問》所說的寒、暑、燥、濕、風這五種氣候致病，所以張仲景在太陽病篇中將五種證候並列，依次分析。這裡討論的濕痹，就是《難經》所說的濕溫證。

《素問》說，在天上對應的是濕氣，在地上對應的是土，濕氣就是土所化生的氣。所以濕是五種氣之一，濕溫是五種傷寒之一。

編寫《傷寒論》的人，把濕病、暍病當作不是傷寒，放在別的篇章討論，但是中風也不是傷寒，為什麼唯獨把它保存在卷首呢？

《難經》說：濕溫的脈象，寸部脈濡弱，尺部脈小而急。和這裡稍微不同。

又說：傷寒既然以頭痛、胃腸實證等項目來區分六經。就要用「汗」這個字來判斷「風寒」，用「渴」這個字來辨認「燥熱」，用「小便不利」來辨認「濕氣」。縱橫交錯地辨識，病邪就無處隱藏了。讀者應當在這些關鍵的地方用心留意。

濕病患者所發的病，全身都疼痛，發熱，身體的顏色像煙熏過的黃色一樣。

倪沖之《傷寒匯言》：這是濕病患者發病的總綱領。（金錦）因為體質平素經常受到濕邪困擾的人，叫做濕家。（條辨）這種疼痛和痹痛不同，濕在關節而引起疼痛，所以叫做痹。現在全身都疼痛，而且體表有發熱，所以聊攝（成無己）說這是病在經絡。

熏黃和橘子黃，同樣是濕熱引起，那種熱邪偏重的黃色明亮，這種濕邪偏重的黃色晦暗，應該用茵陳五苓散為主來治療。海藏（王好古）認為熏黃是陰黃。因為濕邪偏重，就會進一步轉變為寒邪內侵，可能會出現小便通暢的情況。

雄按：這是因為只清除了熱邪，沒有治療濕邪，所以導致進一步轉變為寒邪內侵。應該用朮附湯為主來治療。這是折衷的說法。

沈堯封說：朱丹溪說：就像製作酒麴一樣，濕熱鬱積久了就會發黃。

雄按：濕熱引起的發黃，叫做黃疸，都是急性發作的病。所以張仲景以十八天為預後判斷的期限，其他引起黃疸的原因很多，有谷疸、酒疸、女勞疸、黃汗，以及出冷汗、大便稀溏、氣虛所導致的陰黃。還有身體面部浮腫、眼白發白、能吃但容易疲勞倦怠的弱黃。以及精神狀態不佳，突然受到驚嚇，膽氣外泄引起的驚黃。

肝氣過於亢盛，脾胃受到損傷，脾土衰敗而顏色顯露在外的痿黃。這些都與急性發作的黃疸不同，不能一概而論都看作是濕熱病。

濕病患者，這個人只是頭上出汗，背部僵硬，想要蓋被子或者靠近火取暖，如果過早使用瀉下法，就會導致呃逆，胸部脹滿，小便不暢通，舌頭上好像有苔一樣，這是因為下焦丹田有熱，上焦胸中有寒，口渴想喝水卻又喝不下去，就會感到口乾舌燥心煩。

尤在涇說：寒濕停留在體表，陽氣不能向外疏通，只能向上衝逆，表現為頭部出汗、背部僵硬、想要蓋被子或靠近火，這種情況應該用溫熱的藥物來疏通陽氣，不能用攻下的方法來驅逐濕邪，反而用瀉下法，就會使陽氣更加被抑制，於是呃逆就發生了。

或者上焦的陽氣不能輸布而導致胸中脹滿，或者下焦的陽氣不能氣化而導致小便不暢，這是隨著陽氣受傷的部位不同而發生不同的病症。

舌頭上好像有舌苔一樣，這本來就不是胃熱，而是舌頭上的津液因乾燥而凝結聚集，形成像苔一樣的形狀，實際上並不是真正的舌苔。

因為瀉下之後陽氣反而陷於下焦，而寒濕仍然聚集在上焦，於是丹田有熱，所以口渴想喝水，但胸中有寒，卻又喝不下去，就會感到口舌乾燥心煩，於是津液就凝結聚集起來了！

雄按：胸中有寒的「寒」字，應當作「痰」字來理解，胸中有痰，所以舌頭上好像有苔一樣。他的津液被痰所阻礙，所以感到口乾舌燥心煩。而且痰飲是水液凝結而成，所以雖然口渴卻不能喝水。

楊云：這個註解非常準確明白，凡是《傷寒論》中提到胸中有寒的，都應當作痰來解釋。

濕病患者，用了瀉下法之後，出現額頭出汗，輕微氣喘，小便通暢的，是死證；如果腹瀉不止的，也是死證。

尤在涇說：濕病在體表的，應該用汗法；在體內的，應該利小便。如果不是濕熱蘊積成實證，不能輕易使用瀉下法。楊云：濕證不可胡亂使用瀉下法。

額頭出汗，輕微氣喘，這是陽氣已經脫離本位而向上浮越；小便通暢，腹瀉不止，這是陰氣又決裂而向下流失。陰陽脫離決裂，所以會死亡。

另一種說法認為是小便不通暢的，是死證，這是說陽氣上浮而陰氣不能向下滋濟。這種說法也說得通。

雄按：張石頑說：從這裡推論，即使有額頭出汗、輕微氣喘，但如果大小便不通暢的，這是陰氣還沒有脫離，而陽氣的根本還在；即使下面大小便通暢，但如果額頭上沒有汗、不氣喘，這是陽氣沒有浮越，而陰氣的根本還在。這樣就不是陰陽脫離決裂，可以根據他的虛實情況來進行救治。

至於腹瀉不止，即使沒有頭汗、氣喘、呃逆這些陽氣上脫的症狀，也是死證。

也有一種情況是腹瀉不止，小便反而閉塞不通，而且額頭出汗的，這種情況叫做「關」。

醫經上說：關格不通這種病，頭上沒有汗的，可以存活；有汗的，就會死亡。

問道：風邪和濕邪相互搏擊，全身都疼痛，按理應當出汗就會解除，但正逢天氣陰雨連綿不止，醫生說：這個病可以發汗，可是發汗後病卻沒有好轉，這是為什麼呢？

回答說：發他的汗，如果汗出得很多，只會使風邪去除，濕邪仍然存在，所以病不會好。

如果治療風濕病，發他的汗，只要達到微微好像要出汗的樣子，風邪和濕邪就會一起祛除了。

汪按：古人即使是發汗解表，也必須像這樣有節制，為什麼現在的人一定要讓病人出汗，又想讓病人出很多汗呢？這和《傷寒論》桂枝湯條文下面的論述，可以互相參照。

倪沖之《傷寒匯言》：濕病患者不僅不可以錯誤地使用瀉下法，也不可以錯誤地使用發汗法。

唯有風濕相互搏擊這一種證候（郊倩），風邪從前方來，濕邪容易傷害低下的部位，兩者相互搏擊，導致全身都疼痛（子繇）。

這是稍微夾帶有表邪，按理應當出汗後病才會解除（郊倩）。

然而正逢連綿陰雨（隱菴），難免濕氣盛行（純一）。醫生說：這個病可以用發汗法。

如果發出大汗而病沒有好轉，不僅風濕的病邪沒有解除，而且還會損傷真氣（郊倩）。何況風邪乘虛而入很快，濕邪侵襲人體是逐漸的（子繇）。

而且風邪在體表而濕邪在體內，並且大汗出浸濕了衣服被子，汗液又轉化成了濕邪，雖然風邪被祛除了，但濕邪仍然隱伏存在，所以病就不會好（純一）。

讓病人達到微微好像要出汗的樣子，那麼正氣就會宣發舒展，充滿全身、滋潤皮毛，就像霧露灌溉一樣，與病邪相對應。

這樣正氣運行而邪氣退卻，營衛之氣調和，風邪和濕邪就一起解除了（忠可）。

章虛谷說：治療風濕病，必須疏通他的陽氣，調和營衛，調和經絡，使陰陽表裡的氣息周流暢行，那麼他體內的濕氣就會隨著三焦的氣化功能，經由小便排出，體表的濕氣會隨著營衛的運行，轉化為微微的汗液而解除，體內的濕邪已經解除，風邪沒有不隨之而去的。如果大量發汗，陽氣就會急速奔湧而出。

風邪是陽邪，會隨著陽氣的外泄而排出，但濕邪是陰邪且黏滯，所以反而會遺留下來，導致病不會好。

這就是治療風濕和治療風寒不同的地方，雖然寒邪和濕邪都屬於陰邪，但是寒邪輕清、濕邪重濁，輕清的容易消散，重濁的黏滯難去，所以發汗的方法有很大的區別。

濕病患者發病，身體疼痛，發熱，面色發黃並且氣喘，頭暈、鼻塞而且心煩，他的脈象洪大，自己能正常飲食，腹中平和沒有病，病在頭部有寒濕，所以鼻塞。把藥物塞入鼻孔中就會痊癒。