仲景外感熱病篇（2）

沈堯封說：這段承接上文所說的煩渴、背部怕冷，固然應當使用白虎加人參湯，但也有一種情況是中暑之後又外感風寒，同樣會引起怕冷、發燒、脈浮，更應當從有汗或無汗來辨別表證是否解除，以此來決定這個方劑可以用或不能用罷了！

傷寒病，如果在使用催吐或瀉下法之後，經過七八天病仍未解除，熱邪凝結在體內，體表與體內都有熱象，時常怕風，非常口渴，舌頭乾燥而且心煩，想喝好幾升水的情況，用白虎加人參湯來主治。

張路玉說：仔細看這一條的體表症狀，比以前那一條更重，為什麼也使用白虎加人參湯呢？

本文中「熱結在裡，表裡俱熱」這兩句話，已經自行考量過了。正因為熱邪凝結在體內，所以體表的熱象無法消除。邪熱潛伏在體內，所以會怕風、非常口渴。

舌頭乾燥且心煩，想喝水喝個不停，怎麼能不把滋生津液、解除熱邪當作緊急要務呢！

王士雄按語：御纂《醫宗金鑑·正誤篇》中，「時時惡風」寫作「時汗惡風」，應當遵從這個說法。另外沈亮宸說：舌乾且燥，指的是觀察舌頭沒有津液。

如此看來，溫熱病要觀察舌苔來審視津液情況，張仲景先生已經透露了其中的端倪了。

太陽經中暑的人，身體發熱、疼痛沉重，而且脈象微弱，這是因為在夏天被冷水所傷，水氣運行在皮膚中所導致的。用一物瓜蒂湯來主治。

皇甫士安說：脈象充盛而身體怕冷，這是傷寒引起的；脈象虛弱而身體發熱，這是傷暑引起的。

這是因為寒邪傷害形體而不傷害氣，所以脈象充盛；熱邪傷害氣而不傷害形體，所以脈象虛弱。

王士雄按語：所說的「身寒」，是指雖然發燒但仍然怕冷，不像暑熱病那樣喜歡涼爽、討厭炎熱。

朱奉議說：夏天發燒、怕冷、頭痛、身體四肢關節疼痛沉重，脈象洪大充盛的，這是熱病。

夏天自發出汗、怕冷、身體發熱而且口渴，脈象微弱的，這是中暑。

王士雄按語：這裡註解所說的熱病，是指夏至之後發作的伏藏邪氣。《內經》也稱之為暑病。中暑，是夏天外感引起的熱病，也叫做中暍。

疾病有內在與外在的區別，脈象有洪大與微弱的差異，微弱本來就是中暑的脈象，只有身體沉重是濕邪的徵候，後面的條文雖然也有身體沉重，但出現口開、牙齒乾燥，表示體內的暑熱已經極度熾盛，似乎應當趕快給予甘寒的藥物來救護津液。

方中行說：夏天飲水，是人的平常事情，但這裡說是「傷」，是什麼原因呢？

實在是因為暑熱逼迫，喝水過多，或是因為用冷水洗澡所致，導致暑邪反而侵入體內了。

張路玉說：這一條說的是因為熱而受冷所導致的疾病，是中暑的變證。

喻嘉言認為無形的熱邪，損傷了肺金，就用白虎加人參湯來救治；有形的濕邪，損傷了肺金，就用瓜蒂湯來救治。各自有其對應的主治範圍。

太陽經中暑的人，發燒、怕冷、身體沉重而且疼痛，他的脈象弦細芤遲；小便之後會感到寒慄、汗毛豎起，手腳冰冷，稍微勞動身體就會發熱，嘴巴張開，前面的門牙乾燥。如果使用發汗法，就怕冷得更厲害。如果使用溫針法，就會發燒得更厲害。如果多次使用瀉下法，就會小便淋瀝得厲害。

成聊攝說：疾病有在體表的，有在體內的，有體表與體內同時生病的，這一條就是體表與體內同時生病的情況。

發燒、怕冷、身體沉重疼痛，這是體表感受了暑邪；脈象弦細芤遲，這是中暑導致脈象虛弱；小便之後感到寒慄、汗毛豎起，手腳冰冷，這是太陽經的經氣不足。

稍微勞動身體就發熱，這是說勞動了身體的陽氣，暑邪就立即發作出來。嘴巴張開，前面的門牙乾燥，這是體內有熱邪。

王士雄按語：僅從這一點，就可以看出這是熱邪熾盛、津液枯竭的徵候。雖然身體沉重、怕冷，怎麼可以再投用清暑益氣湯、五苓散、藿香正氣丸等辛溫燥烈的藥物來嚴重劫奪他的陰液呢？李東垣、虛谷的說法，貽害後人不淺。《內經》說：因為暑邪而汗出，煩躁就會喘息喝喝。口開指的就是喘息喝喝。因為喘息喝喝不止，所以前面的門牙乾燥。

如果發汗來去除體表的邪氣，就會使體表的陽氣虛弱，所以怕冷得更厲害。如果用溫針來幫助陽氣，就會使火熱在體內攻衝，所以發燒得更厲害。

如果用瀉下法來去除體內的熱邪，就會使體內虛弱而膀胱乾燥，所以小便淋瀝得厲害。

王士雄按語：觀察這種治法有三種禁忌，那麼張仲景雖然沒有開立方劑，但應當使用甘涼藥物來清熱保存津液，已經是不用說也能明白的道理了。

趙氏、方氏主張使用白虎加人參湯，大概是從三陽合病的比照推論而來，似乎也接近道理。沈堯封說：這是說精氣向來虧損而又中暑的人。

傷寒病，出現結脈或代脈，並且心跳悸動不安的，用炙甘草湯來主治。這個方劑又名復脈湯。診脈時按到脈搏來得緩慢，時常停頓一次然後再恢復跳動的，叫做結脈。

另外，脈搏跳動時中途停止，之後又跳動得稍微快一些，其中似乎有回轉而再次跳動的，也叫做結脈，屬於陰證。

脈搏跳動時中途停止，不能自行恢復跳動，過一會兒才又跳動的，叫做代脈，屬於陰證。出現這種脈象的，必定難以治療。

方中行說：脈象出現結代而心跳悸動的，是虛證多而實證少，好比盜賊想要退散，但主人虛弱無力派遣驅趕，反而自己徬徨無措。

「復脈」是取核實涵義的名稱，所以這個湯方，是想要使虛弱者逐漸進步，進而達到充實的狀態，那麼實邪自然就會退散，而恢復到元氣的狀態，這就是它的義理所在。

喻嘉言說：脈象是氣血的先兆，張仲景對於體內津液耗竭的脈象，命名為結陰、代陰，又叫做無陽。其中本來就有極深刻的道理，怎麼可以不知道？我姑且寫成四言俚語，來說明其中的義理。

胃腑儲藏津液，是水穀精微匯聚的海洋，對內充養五臟六腑，對外滋潤形體軀幹。

津液充足則脈象充盛，津液衰少則脈象衰弱，津液凝滯則疾病到來，津液枯竭則災禍降臨。脈象出現微弱，應當先建立中氣。發汗會使津液越出，瀉下會使津液空虛。津液耗損則脈象細小，不可隨意攻伐。小便漸漸減少，大便自然通暢。陽明腑實證，要趕快用瀉下法救治，就像救火一樣。稍微延緩片刻，津液就無法保存。陽明病看似實證，稍微使用調胃承氣湯。驅除熱邪、保存津液，這個方法效果如神。腎中的真陽，是由陰精承載的。胃中的真陽，是由津液孕育的。陰精枯竭而津液旺盛，就像清冽的泉水可以灌溉。陰精衰敗薄弱，就像瓶子空了、罍也空了那樣可悲。什麼叫做結陰？是沒有陽氣，脈象閉合的緣故。什麼叫做代陰？是沒有陽氣，脈象被奪去的緣故。

經典揭示「無陽」，是指津液將要枯竭，相比於陽氣亡失的亡陽證，二者有天壤之別。

沈堯封說：這段是論述精氣一向虧損而又感受輕微邪氣的治法。前面一節有脈象症狀而沒有方劑治療，這裡的方劑未必就是前面那一節的主治方。然而觀察這個方劑中的藥物，又怎麼能斷定絕對不能用來治療前面的證候呢。

脈象浮而兼芤，浮脈屬於陽，芤脈屬於陰。浮脈與芤脈相互搏擊，顯示胃氣產生熱邪，那麼其陽氣就會斷絕。

方中行說：浮脈代表氣向上運行，所以稱之為陽；芤脈代表血液在體內受損，所以稱之為陰。

胃中產生熱邪的，是陰液不足以與陽氣調和，導致津液乾涸而形成枯燥的狀態。

王士雄按語：沈堯封說：浮脈代表邪氣，芤脈代表陰血虛弱。依照我的看法，凡是見到浮脈和芤脈相互搏擊的脈象，大多屬於暑熱損傷津液。

沈堯封說：衛氣屬於陽，這是人們所知道的；津液也屬於陽，這是人們所不知道的。

經典說：上焦輸出陽氣，布散五穀的精微，溫煦皮膚、充養身體、滋潤毛髮，像霧氣露水灌溉一樣，這就叫做氣。衛氣，就是津液。所以在外部的津液減少，就稱為無陽，無法產生汗液。

在體內喪失津液，就稱為體內的陽氣斷絕，總之，所說的「陽」，就是指衛氣，也就是指津液。