仲景伏氣溫病篇（3）

淦按：鼻鼾是肺腎相互關聯，屬於母子同病；自汗流出，則是陰氣不能內守，心液向外散發的表現。這未必完全是少陰經的證候。

服用桂枝湯後，出現大汗淋漓、極度煩躁口渴且無法緩解，脈象洪大的情況，應用白虎加人參湯來主治。

張路玉說：這本來是溫熱病，卻被誤認為是風邪侵犯衛分，而服用了桂枝湯。如果是風邪傷衛，服藥後應該會微微出汗而病癒。

不知道這本來是溫熱病，誤服了桂枝湯，於是導致脈象洪大、大汗、煩渴不解。如果誤用了麻黃，必定會變成上一條那樣的危險情況。

因為桂枝治療從外侵入的風邪，石膏治療從內部發出的熱邪，所以白虎湯是針對熱邪侵犯中暑的專方，專門解除內部蒸騰的熱，而不是治療在經脈中的熱。

大汗損傷了津液，所以加入人參來救助津液，那麼煩躁口渴自然就解除了。

尤拙吾說：溫邪不是通過發散就能治癒的，即使有表證，又怎能用辛溫藥來發散呢？桂枝湯是為傷寒表病而里氣和的人設立的；溫病邪氣從內部發出，而體表尚未發病，誤用桂枝，正好足以幫助邪氣並耗傷津液。

因為潛伏的寒邪化為熱邪，少陰的陰精已經被劫奪，再使用辛熱藥物，這是斷絕其根本而加速其脫亡。

如果說少陰經本是寒證外顯熱象，邪氣進入其範圍，不用溫藥就不能驅散；然而溫病發作時，寒邪已轉變為熱邪，那股想要外出的勢頭，有不需要引導就自行外出的；那些不能外出的，必定都是陰精已經枯竭的人，不然哪裡有不能外出的呢？

雄按：我的曾祖父說：風寒引起的疾病，可以用桂枝湯發汗而治癒。

如果發汗後發熱反而更厲害的，就是風溫病，溫就是指熱的意思。

後人沒有仔細研究，說風溫是發汗後出現的壞病，為什麼如此固執呢？

疾病本來是熱證，再加上桂枝的辛熱，所以津液被熱邪逼迫而大量出汗，津液流失則熱勢更為灼盛，因此出現極度煩渴和脈象洪大。這與上一條似乎是在論述同一證候，用白虎加人參湯來主治，正好符合《內經》中「風邪熱邪，用甘寒藥物治療」的宗旨。

還有《醫林改錯》說：發熱有汗的證候，從未見過桂枝湯能治好一個人，這也屬於溫病。

太陽和少陽同時發病，出現自行腹瀉的，用黃芩湯；如果嘔吐的，用黃芩加半夏生薑湯主治。

張路玉說：黃芩湯是溫病的主要方劑，也就是將桂枝湯中的桂枝換成黃芩，並去掉生薑。

因為桂枝主要治療在表的風寒，黃芩主要治療在裡的風熱，這是不變的定法。生薑辛溫發散，不適合溫熱病，所以去掉它。

溫病剛開始發作，就應當用黃芩湯以清熱為主；傷寒傳變到少陽經，熱邪逐漸進入體內，這時才可以用黃芩輔助柴胡來清解。這是表裡寒熱治療的次序。

周禹載說：明確說是太陽和少陽兩經，為什麼不用這兩經的藥物？因為這不是傷寒。

傷寒是由體表侵入體內，而這個病是從內部向外部發散，沒有表證，怎麼知道是太陽和少陽兩經的病呢？

可能出現脅肋脹滿，或者頭痛，或者口苦想喝水，或者不怕冷而馬上發熱，所以不能稱之為表證。

像傷寒的合病，都是表證；現在不但沒有表證，反而有腹瀉的裡證。傷寒的協熱利，必定是由於病邪傳經而入，不像這個病那樣很快就腹瀉。溫病為什麼會立刻腹瀉？

病邪向外發作時間不長，但內部鬱結已經很深，這個人的中氣本來就虛弱，怎麼能一下子全部向外發泄，勢必向下運行而形成腹瀉。

雄按：少陽膽木挾帶火邪而肆虐，嘔吐是向上衝逆，腹瀉是向下逼迫，為什麼一定要中氣虛弱才開始腹瀉，水飲積聚才會嘔吐呢？

半夏、生薑專門用來開散水飲凝結，如果熱勢熾盛，應該換成黃連、竹茹。楊云說：這段註解精確恰當，不是之前的註解能夠比得上的。

太陽、陽明、少陽三經同時發病，脈象浮大，向上越過關部，只想睡覺，閉上眼睛就會出汗。

周禹載說：溫邪之氣向外發出，以至於三陽經都發病，其邪熱混雜充實，不言而喻，所以脈象浮大。想來邪氣潛伏在少陰時，尺脈也已經變得洪大了。

現在病邪由內向外、由下向上發展，所以浮大的脈象出現在關部以上，因此說「上關上」。

邪氣雖然向上出現在陽位，但少陰的病源還沒有平息，所以想要睡覺，仍然顯現出本證。而閉眼就出汗，就是盜汗，又顯現出少陽的本證。為什麼唯獨出現少陽的症狀？

因為母臟（少陰腎）虛弱，子臟（少陽膽）也隨之虛弱，所以少陰的邪火和少陽的相火一同上升而燔灼。

所以與熱病稍有不同的是，只是閉眼就出汗，不像熱病那樣大汗不止。然而為什麼不說太陽、陽明二經的證候？因為浮脈屬於太陽經脈，大脈屬於陽明經脈（脈象已經包含了這些信息）。

雄按：御纂《醫宗金鑑·正誤篇》說：「浮大上」的「上」字，應該是「弦」字，這樣才符合三陽合病的脈象。

至於治療方法，繆仲淳擬定用：百合一兩，麥冬五錢，知母、栝蔞根、白芍藥各二錢，鱉甲三錢，炙甘草一錢，竹葉五十片。

楊云說：這一條與發汗以後身體灼熱的風溫病，正是一脈相承的。剛開始是這個病，發汗後就變成了風溫證。

徐亞枝說：楊侯曾經告訴我說：《傷寒論》應當逐條分開來讀，不必固執地追求前後的連貫次序。他的意思是根據洄溪的《傷寒類方》，只應當根據證候來討論方劑，不必循著經絡來討論證候，這樣更為直接了當。

因為逐條分開來讀，其中的脈絡貫通之處自然會顯現出來。如果拘泥於次序來尋求連貫，就不免穿鑿附會了。等到讀了這段評語，更加佩服他讀書具有獨到的見解。

《金匱要略》說：溫瘧這種病，病人的脈象如同平常一樣，身體沒有怕冷而只有發熱，骨節疼痛煩躁，時常嘔吐，用白虎加桂枝湯主治。

尤拙吾說：這與《內經》論述瘧疾的文字不同，《內經》說的是病因，這裡詳細論述的是脈象和證候。

癉瘧、溫瘧都沒有怕冷，只有發熱，都有嘔吐，但它們的病因不同。

癉瘧是肺中本來有熱，又加上外感，屬於表寒裡熱的證候。因為陰氣在內虛弱，不能與陽氣相爭，所以不發寒戰；溫瘧是邪氣內藏於少陰，到了春夏才開始發作，屬於伏氣外出的證候。寒邪積蓄久了轉變為熱邪，所以也不發寒戰。脈象如同平常一樣，是因為疾病不是外感引起，所以脈象和平時一樣。

骨節疼痛煩躁、時常嘔吐，是熱邪從少陰外出，停留在腎所合的骨骼，並向上併入陽明經。白虎湯的甘寒藥性可以清除熱邪，桂枝則是順著病勢來引導發散罷了！

雄按：喻氏說仲景論述瘧疾，既然說：脈象弦數的，多屬於熱證。又進一步闡述一個道理說：脈象弦數的是風邪發動。

看到熱證持續不退，必定會發展到極熱，極熱就會生風，風邪產生後，肝木就會欺侮脾土，並將熱邪傳到胃，從而白白耗傷津液。這種情況不能單純依靠藥物，必須通過飲食來調節，制止這種熾盛的熱，例如梨汁、甘蔗漿這類生津止渴的東西，這正好符合《內經》「風邪在體內肆虐，用甘寒藥物（或食物）治療」的宗旨。