《內經》伏氣溫熱篇（4）

吳鞠通說：喘是肺氣實的表現，弦脈是風火鼓盪的緣故，所以淺刺手大指之間，來發泄肺熱。肺的熱邪痹阻打開，就會出汗。手大指之間，是肺的少商穴。

患熱病第七天、第八天，脈搏微小，病人尿血，口中乾燥，一天半就會死亡；如果出現代脈，一天就會死亡。

吳鞠通說：邪氣深入下焦，逼迫血液從小便排出，所以尿血。腎精即將枯竭，陰液不能向上滋潤，所以口中乾燥。

脈搏呈現微小，不只是陰精枯竭，陽氣也隨之衰竭了，死亡的徵象自然明白。如果脈象實的，還可以醫治。

熱病已經出汗，但脈象仍然躁動，氣喘並且再次發熱，不要針刺皮膚，氣喘厲害的會死亡。

吳鞠通說：發熱不因出汗而減退，肺金被心火克制，氣喘而且津液化生的來源即將斷絕，所以死亡。但其中也有可以醫治的。

熱病感覺不到疼痛，耳聾，肢體不能自主活動，口乾，體表陽熱很盛，內部卻似乎有寒象的，這是熱邪在骨髓深處，會死亡，無法醫治。

吳鞠通說：感覺不到疼痛，是正氣衰弱，不能與病邪抗爭。耳聾，是陰液受傷，精氣將要脫失。肢體不能自主活動，是正氣疲憊。口乾、熱勢很盛，是陽邪獨自亢盛。

內部似乎有寒象，是熱邪深入陰分，體表雖然看似有寒，但熱在骨髓之中。所以說會死亡，無法醫治。那些陰精還沒有達到枯竭程度的，或許可以僥倖存活。這略微摻雜了我個人的看法。

熱病已經出汗，但脈象仍然非常躁動，這是陰脈發展到了極點，會死亡；如果出了汗，而且脈象平靜的，就能存活。

吳鞠通說：出汗後脈象仍然躁動，是陰虛到了極點，所以說會死亡。然而雖然不可用針刺，如果能用甘涼的藥物依法救治，也還有能存活的人。

熱病病人脈象仍然躁動盛大，卻不能出汗的，這是陽脈發展到了極點，會死亡；脈象盛大躁動，能夠出汗，然後脈象平靜的，就能存活。

吳鞠通說：脈象躁動卻沒有汗，是陽熱亢盛到了極點，陽盛到了極點，陰液就沒有容身之地，所以也說會死亡。雖然如此，但與前面陰陽都靜的證候相比還是有差別。這個證候還可以大劑量趕快滋養陰液，也有能救活的。

即使已經出汗而陽脈仍然躁動盛大，是病邪強正氣弱，但正氣還能與病邪抗爭，如果能保留住一分津液，便有一分生存的機會，關鍵在於保留津液的方法得當罷了！

至於陰陽脈象都平靜，那是邪氣已經深入下焦陰分，正氣沒有抵抗病邪的意思，直接聽任病邪肆意妄為，這樣不死，還要等到什麼時候？

熱病不可用針刺的情況有九種：第一種：汗不出，兩顴發紅，楊按：陰虛勞損，兩顴必然發紅，可以與此處對照來看。並且噦逆的，會死亡。

雄按：汗不出，兩顴發紅，似乎屬於陽氣亢盛。噦，就是呃逆。

這是肺胃之氣不能下降，楊按：這屬於實證，必然臉色發紅，不僅僅是兩顴發紅。就會呃呃地向上衝逆。

如果用輕清肅化類的方劑治療，病似乎可以痊癒，為什麼經文就斷定這是不可針刺的死亡徵候呢？

大概說的是熱邪正盛，而腎陽即將匱乏，陽氣已經沒有根基，病情深重而發出噦聲的證候吧！楊按：兩顴部位屬於腎。

發紅是潛藏體內的陽氣向上脫散，再加上呃逆，那麼證候與面色相合，頃刻之間陽氣就會脫失，所以無法治療。那麼這種呃逆必然是從下焦向上衝逆的，疾病是由於冬天不能藏精所導致。再診察他的脈象，也必定與上焦陽盛的疾病有所不同。第二種：腹瀉而腹部脹滿非常嚴重的，會死亡。

雄按：腹部脹滿的應當用瀉法，已經腹瀉了脹滿卻更嚴重，這是病邪仍然盤踞而陰液從下脫失，就如同發熱不因出汗而減退一樣，所以會死亡。

另外陳遠公說：氣喘、脹滿、兩眼直視、譫語、腹瀉，這些症狀一起出現的無法治療；如果其中有一個症狀沒有出現的，或許還有希望存活。

應該使用：人參、麥冬、白芍各一兩，石膏五錢、竹茹三錢，方名叫做挽脫湯，在將要脫失而未脫失時趕快服用，或許可以挽回。第三種：眼睛視物不清，發熱不止的，會死亡。

吳鞠通說：眼睛視物不清，是精氣耗散而元氣脫失。經書說：精氣耗散就會看東西有重影。又說：元氣脫失的人眼睛視物不清。發熱還未停止，仍然在耗損其精華、傷害其元氣，怎麼會不死呢！

汪按：這裡的視物不清，就是《難經》所說的脫陰者眼睛看不見。陰液枯竭而發熱仍然不止，怎麼會不死？第四種：老人和嬰兒，發熱並且腹部脹滿的，會死亡。

雄按：腹部脹滿的應當用瀉法，但老人和嬰兒不能承受大劑量的瀉法，既然不能承受瀉法，熱邪就沒有出路，年老體弱、陰液不充足的身體，乾涸可以立刻等到，所以說會死亡。第五種：汗不出，嘔吐，並且便血的，會死亡。

雄按：汗不出，熱邪向內逼迫，向上干擾清竅導致嘔吐，逼迫灼傷營血而導致便血，陰液在上、下兩方面都受到損傷，這是死亡的徵兆。第六種：舌頭潰爛，發熱不止的，會死亡。

吳鞠通說：陽熱邪氣深入，那麼少陰君火與少陽相火鬱結在血分，腎水不能向上滋助，所以舌根潰爛。發熱退去還可以存活，發熱仍然不止，所以說會死亡。

汪按：這裡的舌頭潰爛是由於腎中虛陽上浮所致，所以斷定為死亡的徵候，這與肺胃熱盛、高燒、口舌糜爛腐敗的情況大不相同。第七種：咳嗽並且鼻出血，汗不出，或者出汗但汗液不到達腳部的，會死亡。

吳鞠通說：咳嗽並且鼻出血，是邪氣閉塞了肺部絡脈，向上衝擾清竅，如果能出汗，邪氣隨汗外泄就可以存活，否則的話，津液化生的來源就斷絕了。

雄按：出汗但汗液不能到達腳部的，是肺氣不能向下輸布到達，這也是津液化生來源將要斷絕的徵兆。

第八種：骨髓發熱的，會死亡。第九種：發熱並且出現痙攣的，會死亡。表現為腰背向後彎曲像折斷一樣，手足抽搐，牙關緊閉、牙齒咬緊發出聲音。

吳鞠通說：骨髓發熱的，是邪氣侵入得非常深，到達了腎臟的部位。發熱並且出現痙攣的，是邪氣侵入得非常深，到達了肝臟的部位。

這一節逐一敘述了熱病的死亡徵兆，用來告誡人們不要針刺，因為針刺就必然會死亡。

然而針刺固然不可用，但也有一些可以用藥物治癒的，因為針刺方法能夠發泄、能夠疏通，打開熱邪的閉塞凝結最為快速。至於補益陰液來保存津液，楊云：這兩句話是治療溫病的關鍵要領。實際上是針刺方法的短處，而湯藥的長處。

汪按：總體來看這九條死亡徵候，大體上由於陰液枯竭的占多數，吳氏的話一語中的。