二、溫病辨脈

大凡溫病的脈象，不浮也不沉，中取時呈現洪、長、滑、數，右手的脈反而比左手旺盛，總是因為怫鬱之熱內蘊滯留，脈象凝結在體內的緣故。

如果左手脈象旺盛，或呈現浮而緊的狀態，自然是感冒風寒的病症，不是溫病。

大凡溫病的脈象，怫鬱之熱在體內，多表現在肌肉之間，而不很浮現。

如果熱邪鬱結在少陰，就會出現脈象沉伏欲絕，這不是陰脈，而是陽邪閉塞脈道所導致的。

大凡傷寒由外侵襲內部，病邪從氣分侵入，起初發病時發熱畏寒，一兩天內不出現煩躁口渴，脈象多呈浮緊，不傳變到三陰經，脈象不見沉象；溫病由內外達，病邪從血分發出，起初發病時不畏寒，卻發熱，一旦發熱就口乾舌燥、喉嚨乾燥而口渴，脈象多呈洪滑，嚴重時甚至沉伏，這就是發表與清裡兩者治療方法不同的緣故。

大凡浮取和中取的診斷中，脈象浮大有力、浮長有力，傷寒病出現此脈象，自然應當發汗，這是麻黃、桂枝的適應證；溫病初起，雖然也有此脈象，萬萬不可發汗，而是白虎湯、瀉心湯的適應證。生死關鍵，就在這裡區分。

大凡溫病體內外都有熱象，脈象沉伏，不洪也不數，但手指下感覺沉伏而微小急促，絕不可誤認為是虛寒。如果用辛溫的藥物治療，反而會加重其熱邪。

所以傷寒多從脈象來判斷，溫病多從症狀來判斷，這是因為傷寒是風寒外邪侵入人體，沿著經脈傳變；而溫病是怫鬱之熱在體內熾盛，泛溢到經脈。

大凡傷寒起初本在太陽經，發熱頭痛，但脈象反而沉，雖然稱為太陽病，實際上呈現的是少陰的脈象，所以用四逆湯溫陽散寒。

如果溫病初起，同樣發熱頭痛，卻出現脈沉澀而小急的脈象，這是伏熱之毒滯留在少陰經，不能發散到陽分的緣故。

身體高熱而四肢不熱的，名為厥，是因為雜氣怫鬱，火邪閉塞脈道而隱伏在體內。應當急速用鹹寒大苦的藥味，大力清熱大力瀉下。

千萬不可誤以為是傷寒太陽病初起反而出現少陰的沉脈，就用四逆湯來溫陽。用溫陽的方法就會壞事。

也不可誤以為是傷寒的陽厥，謹慎不敢用下法而用四逆散來調和。用調和的方法就會使病情加重。

這是因為熱邪亢盛而閉塞，陽氣不能交接於四肢，所以脈象沉而澀，嚴重時六脈全部消失，這叫脈厥；手足厥冷，甚至全身冰涼，這叫體厥。

這就是張仲景所說的陽厥，厥的程度淺則熱也淺，厥的程度深則熱也深。用下法萬萬不可延遲。如果不是具有真知灼見、堅定不移、通權達變的人，不足以和他談論這個道理。

（吳錫璜說：王士雄說：沉細的脈象，也有因熱邪閉塞所導致的，形症屬實的，用下法可以存活，不能一概因為見到陰脈就斷定必死。凡是熱邪壅遏，脈象多細實遲澀，按症清熱解毒，自然會呈現滑數，不像內傷病服用涼藥後脈象加速就是虛證。馬元儀又說：三陽症也有脈微弱不起的，因為邪熱受到抑遏，不能外達，等到清其熱，脈象自然會起來，不要以為是陽衰脈微。兩位的論脈觀點，都與先前的說法相合，這是經驗累積久了，確切不移的認識，作為醫生應當牢記在心。）

大凡溫病的脈象，中取時呈現洪長滑數的病輕，嚴重的脈象沉，更嚴重的則閉塞欲絕。這是辨別溫病與傷寒脈象浮沉不同、治療各異的關鍵要點。

大凡溫病的脈象，洪長滑數兼帶緩脈的容易治療，兼帶弦脈的難以治療。

大凡溫病的脈象，沉澀小急，四肢厥冷，全身冰涼如冰雪的危險。大凡溫病的脈象，兩手閉塞欲絕，或一手閉塞欲絕的危險。大凡溫病的脈象，沉澀而微弱，形狀像屋漏的死亡。大凡溫病的脈象，浮大而散漫，形狀像鍋中沸水的死亡。

傷寒、溫病，必須診脈來施治。脈象與症狀相應的，容易識別；如果脈象與症狀不相應，卻應當審察病情的緩急，或者應當依從脈象，或者應當依從症狀，務必使脈象和症狀兩者都得到正確的診斷。

就像表證脈象不浮的，可以用發汗的方法解決；里證脈象不沉的，可以用下法解決。因為邪氣輕微，不能夠牽制和抑鬱正氣，所以脈象不相應。

腹瀉而脈象充實，有病癒的情況，只要症狀減輕，恢復充實的脈象，就是壽命應有的脈象。

又有脈法的辨別，以洪滑的脈象為陽為實，以微弱的脈象為陰為虛，這是不用問的。

然而張仲景說：如果脈浮大的，是氣實血虛；《內經》說：脈大四倍以上的，為關格。

都是真虛；陶氏說：不論浮沉大小，只要指下無力，重按全無，便是陰脈。這說明洪滑的脈象未必都是陽證和實證。

景岳說：脈象若有若無，附著骨頭才能摸到，沉微細脫，是陰陽潛伏閉塞的徵候；陶氏說：凡是內外有熱，脈象沉伏，不洪不滑，指下沉澀而小急，是伏熱。這說明微弱的脈象未必都是陰證和虛證。