十五、溫熱提要

俞東扶說：現在所說的傷寒，大概都是溫熱病。

張仲景說：太陽病，發燒而且口渴，不害怕寒冷的，是溫病。

在太陽病已經出現熱象時，麻黃湯、桂枝湯二方一定不可使用，這與傷寒大為不同。《黃帝內經》說：發燒的病，都屬於傷寒的範疇。這是說凡是突然發熱的疾病，應當參照傷寒的案例來看待。

這兩種說法看起來不同，經過審查其義理，大概不同之處只在太陽病，其餘則沒有不同。溫熱病只研究三焦，不講究六經，這是胡亂說的話。

張仲景的六經學說，各種疾病都離不開它的範圍，難道傷寒之類，反而與傷寒完全不同嗎？葉天士醫案說：溫邪是從口鼻吸入的。

這個說法也不夠準確，張仲景明確說過伏氣的發作，李明之、王安道都說冬天被寒邪所傷，伏藏的邪氣從內部發作出來，為什麼要用吳又可的《溫疫論》來牽強混為一談呢？只是傷寒以足經病變為主，溫熱則手經病變較多。

比如風溫病的咳嗽、呼吸有鼾聲，熱病的神志昏迷、胡言亂語，或者腹瀉糞便黏垢，都是手太陰肺、手厥陰心包絡、手陽明大腸出現的症狀。

嚴重的喉嚨腫脹、四肢抽搐，昏迷矇昧如同醉酒，躁動干擾不得安寧，牙齒焦黑、舌頭乾燥，發斑、發頤等症狀。

這些邪氣分布充滿各處，不再有六經可以考查，所以不用六經的方法治療罷了。

根據我一生的經驗來看，初期同時挾帶表邪的最多，仍然適宜發散，比如防風、葛根、豆豉、薄荷、牛蒡、杏仁、滑石、連翹等，用藥後以得到汗出為病輕，無汗為病重。

如果有斑，就加入蟬蛻、桔梗、蘆根、西河柳之類；如果有痰，就加入土貝母、殭蠶、瓜蔞、橘紅之類；如果出現陽明證，就用白虎湯、承氣湯（生石膏、大黃、知母、甘草、鮮荷葉、芒硝）；少陽證，就用小柴胡湯（柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生薑、大棗）去掉人參、半夏，加入天花粉、知母（我按：少陽證因溫暑所致的，雷少逸清營捍瘧法（連翹、竹葉、扁豆衣、青蒿、木賊、黃芩、青皮、西瓜翠衣）比較穩妥）；少陰證，就用黃連阿膠湯（黃連、茯苓、阿膠）、豬苓湯（豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠）、豬膚湯（豬膚、白粉（即粉錫，又名鉛粉）、白蜜）；都依照張仲景六經的現成方法有效。但是溫熱病的三陰證多半死亡，不像傷寒病那樣。

大概是因為冬天不收藏精氣的緣故，李東垣所說的腎水內部衰竭，用什麼來滋養身體呢。只有用大劑量的滋陰藥物，配合清熱，或許可以挽救。

滋陰的藥物如生地熟地、天冬麥冬、阿膠、丹皮、玄參、人乳、甘蔗汁、梨汁；清熱的藥物如三黃（黃連、黃芩、大黃）、石膏、犀角、大青葉、知母、蘆根、茅根、金汁、雪水、西瓜、銀花露、絲瓜汁，根據對症的選用。至於三陰經的溫熱藥物，與溫熱病不相適宜。

也有偶爾使用真武湯（附子、白朮、茯苓、白芍、生薑）、理中湯（白朮、人參、乾薑、甘草）的，一百個當中只有一二個罷了。大致說來溫熱病最怕發燒不退，以及痙攣昏厥、矇昧不清。

更有無緣無故就發暈，以及神志清楚卻忽然間夾雜狂言亂語的，往往突發變化無法預料。

遇到這些症狀，最能迷惑人，不像陽證出現陰脈、陽莖內縮、舌頭卷曲、撮空理線看見鬼神那樣，容易看出危險。關鍵要領在於辨明虛實，辨別準確，才可以著手治療。

然而必定不是劉河間、吳又可的方法所能挽救的，平時精深研究張仲景《傷寒論》的人，或許才有巧妙的心得。

至於葉天士醫案論溫熱病，有邪氣傳入心包，震動心臟君主，神志將要迷惑，瀰漫的邪氣，攻之而不消散，清竅已經被矇蔽，經絡之內也閉塞，豁痰降火沒有效果的，用局方至寶丹（犀角屑、玳瑁屑、琥珀、硃砂、雄黃、龍腦、麝香、牛黃、安息香、銀箔、金箔）、或紫雪丹（黃金、寒水石、石膏、滑石、磁石、犀角、羚羊角、沉香、木香、升麻、玄參、公丁香、甘草、朴硝、硝石、麝香、辰砂）、或牛黃丸（牛黃、黃連、大黃、麥冬、硃砂、麝香、梔子、牙硝、川芎、黃芩、甘草），遵循喻嘉言芳香驅除穢濁、宣通竅閉的學說，確實足以超越前代賢人，而且不會蹈使用重藥者一匙偶然失誤、潑出去的水無法收回的弊病。

我按俞氏這番議論，切實正確不可動搖。其中說到無緣無故發暈，神志清楚卻忽然夾雜狂言的，往往突發變化無法預料，因為這個症狀神氣半明半昧，觀察舌頭顏色淡紅而偏近紫色，舌苔很薄，或者沒有舌苔，死亡日期通常在五天之內，我在臨床上見到這種情況很多次了。這種症狀在西醫看來，是延髓神經被細菌侵害所導致的。