十八、論溫熱症辨似要義

大凡疾病都以虛、實、寒、熱四個字為總綱，溫熱症為什麼偏偏不是這樣呢？只是虛實寒熱中真正典型的不難辨別，偽裝相似的就難以辨別了。

有實證像虛證的，虛證像實證的，熱證像寒證的，寒證像熱證的，不能不仔細辨別，所以特意逐條論述並詳細陳述。

所謂實證像虛證的，就以表證來說，頭痛發熱，是邪氣在表的緣故。

脈象應當浮，症狀應當無汗，反而自汗，脈無力，用發表藥，身體反而疼痛，就像虛證了。

所以有人被自汗多的症狀迷惑而錯誤使用桂枝湯；有人被脈無力的症狀迷惑，引用仲景《太陽篇》發熱惡寒脈微弱為無陽的說法，而錯誤使用小建中湯；有人被身疼痛的症狀迷惑，引用仲景若不瘥、身體疼痛、當溫其里的說法，而錯誤使用四逆湯。

不明白伏邪在表的話，自汗是因為邪熱從體內蒸發到體表，不是表虛；脈無力是因為熱性散漫，散漫就脈軟，不像寒性收斂而脈緊；身體反而疼痛是因為伏邪從體內漸漸出到體表，不像陽虛不能承受發表。這是在表的實證像虛證的情況。

再用半表半裡來說，寒熱往來，胸脅滿悶，這是邪在半表半裡。

脈應當弦，口應當渴，反而脈沉，口不渴，就像寒證了。

所以有人被脈沉迷惑，認為胸脅滿是太陰，口不渴是內寒，而錯誤使用理中湯，不知道伏邪在半表半裡，脈沉是因為邪伏於膜原而未出表，所以脈不浮，不是陽虛。

口不渴是因為邪未傳變，未入胃腑，所以不能消水，不是內寒。這是半表半裡的熱證像寒證的情況。再用里證來說，口燥咽乾不能臥，是邪在裡。

脈應當洪，身應當熱，大便應當結，反而脈沉微澀弱，身反而四肢厥冷，大便反而自利，就完全像虛寒了。

有人被脈微澀弱迷惑而用參、耆；有人被厥逆迷惑而用桂、附；有人被自利迷惑而用參、朮、乾薑。

不明白伏邪在裡，脈沉微澀弱是因為邪熱結於腸胃，氣不達於營衛；身反而厥冷是因為邪熱結於裡而不達於外，氣結於下而不能通於上；自利是因為熱結旁流。這是在裡的實證像虛證、熱證像寒證的情況。

總之，溫熱是伏火，與風寒的寒邪完全不同。所以脈症雖然有像虛像寒的時候，但逐一辨別它是溫熱症，就屬於邪氣盛而反而顯現虛寒的假象，明眼人不應被它迷惑。

所謂虛證像實證的，就以表證來說，頭痛、發熱、身疼痛、自汗、脈浮大，是邪在表的緣故。

但屢次用清涼解表的藥，症狀不減輕的，不是藥力不專一，而是正氣不能使藥力達到體表，陰液不能隨陽氣化生汗液。這是伏邪在表時，虛證像實證的情況。

氣虛的，在解表藥中加入人參、黃耆就能出汗；陰虛的，在解表藥中加入潤燥的藥就能出汗。

如果不知道病人氣血兩虛，卻不停地解表，必然會突然昏厥而脫證。

再用半表半裡來說，胸脅滿悶、耳聾、嘔吐、像瘧疾發作的樣子、脈弦，這是邪在半表半裡。

但屢次用和解消導的方法，症狀反而加重的，不是藥力不到，而是中焦脾胃受傷而氣不能運行，肝陰受傷而火更燥。這是伏邪在半表半裡時，虛證像實證的情況。

必須在和解藥中合用四君子湯、六君子湯（人參、白朮、茯苓、甘草、生薑、大棗，就是四君子湯，加上陳皮、半夏，叫六君子湯），在清解藥中合用四物湯（當歸、生地、白芍、川芎），才能作戰汗而解。如果還不停地消導清解，必然導致胃氣衰竭而死。

再用里證來說，舌苔黃黑、裂開乾燥、有芒刺，胸腹脅臍硬痛，大小便不通，六脈數大，這是邪在裡。

但屢次用攻下的藥，有的根本不能通利，有的通利後反而更嚴重，是正氣不能傳送腸胃，血液不能滋潤腸胃，不是藥力不峻猛。這是伏邪傳裡時，虛證像實證的情況。

氣虛的，要助胃來幫助傳送；血枯的，要養陰來借以濡潤滑利。氣行津化，才能通利。

如果不知道病人已經虧竭，卻任意攻下通利，必然昏沉衰竭而死。

總之，用藥不對症，就會傷正氣。傷了下焦，正氣就浮越而上逆；傷了中焦，正氣就虛散而外越。

脈症雖然有像實像熱的時候，但一追問它的來路，如果已經治療太過，就屬於正氣從內被奪，正氣被奪就虛，明眼人不應被它迷惑。

一個症狀而虛實相互不同，用藥稍錯就關係生死，要用什麼作為辨別症狀的依據呢？回答：用下面的五種辨別方法來辨別，就清楚了。

再用曾經誤治與未經誤治，來辨別伏邪是實是虛，是實中夾虛，還是虛中夾實，就能掌握大綱，更能掌握細節，然後似是而非的症狀，絕對不能迷惑了。

我在各論條目下，每症都仔細辨別虛實，而這裡先詳細說明作為通論的原因，是因為散見在各條中，還怕被略過，所以首先總論其中最要緊的地方。

至於寒極像熱，只有傷寒各症才有，而溫熱症絕對沒有，所以不討論。