詳註仲景伏氣化溫證治各條（3）

三陽合病，脈象浮大，上於關部，只想睡眠，眼睛閉合就出汗。

周禹載說：溫病發展到三陽合病，其邪熱混雜充實可知，所以脈象浮大。

意思邪氣在少陰，尺脈已經大，現在由內達外，而浮大見於關部，所以說上關上。

然而脈象雖然見於陽位，但少陰之源未清，所以想睡眠仍見少陰證，而盜汗又是少陽證。

太陽脈浮，陽明脈大，而關部是少陽部位，所以三陽合病。

詒按：春溫所以不同於熱病的原因，在於眼睛閉合就出汗，不像熱病的大汗不止。

楊素園說：這一條與發汗後身體灼熱的風溫，原本是一串，初起是此病，誤汗則成為風溫。

按：此條治法，繆仲淳擬用百合一兩，麥冬五錢，知母、花粉、白芍各二錢，鱉甲三錢，炙甘草一錢，竹葉五十片。

金匱說：溫瘧病，其脈象如平常，身體無寒只發熱，骨節疼痛煩躁，時常嘔吐，用白虎加桂枝湯主治。

尤拙吾說：這與內經論瘧的文章不同。內經論其病因，此處詳述其脈象與證候。

癉瘧、溫瘧都無寒只熱，都嘔吐，但病因不同。

癉瘧病，肺中素有熱，而外加感冒，是表寒裡熱之證；因陰氣內虛，不能與陽相爭，所以不發寒。

溫瘧病，邪氣內伏於少陰，到春夏而發，是伏氣外出之證；寒氣蓄積久而變熱，所以也不發寒。脈象如平常，因為病非外感，所以脈象如平時。

骨節疼痛煩躁、時常嘔吐，是因為熱從少陰而出，留於腎之所合（骨），而上並於陽明。白虎湯甘寒除熱，桂枝則因勢利導而已。

王夢隱說：喻氏認為仲景論瘧，既說弦數者多熱，又重申一義說，弦數者風發；可見多熱不已，必致耗液生風，木來侮土，傳其熱於胃。

這不可只依靠藥物，須以飲食調養，止其熾熱，如梨汁、蔗漿之類，以止渴生津，正是內經「風淫於內，治以甘寒」之旨。

傷寒論說：陽明病，脈浮而緊，咽乾口苦，腹滿而喘，發熱出汗，不惡寒反惡熱，身體沉重。若發汗，則煩躁，心中昏亂，反而譫語。若加燒針，必驚恐煩躁，不得眠。

若用下法，則胃中空虛，邪氣擾動胸膈，心中懊憹。舌上有苔者，用梔子豉湯主治。

若脈浮發熱，口渴想喝水，小便不利者，用豬苓湯主治。

周禹載說：浮緊，是傷寒脈，為何是熱病？因為它發生於夏季，不惡寒反惡熱。又為何單獨說陽明？

因為夏季濕熱上蒸，邪從胃發出，且腹滿而喘，種種都是陽明證。然而咽乾口苦，不是少陰證嗎？

不知陽明是邪氣外出的途徑，少陰是邪氣伏藏的地方，所以證候有時兼見。既然陽明熱病，為何脈象反而浮緊？正是因為浮甚有力，熱邪旺盛所致。

若不知者，用辛熱藥發汗，耗傷津液，必致躁動狂妄昏昧；用火劫溫針，乾燥其陰血，必致驚擾不寐；用下法傷其陰，必致胃虛邪陷，心中懊憹；這些都是誤治所致，將如何救治呢？

觀察舌苔滑潤者，則外邪尚在，用梔子解熱，香豉去邪，是為合法。

若口渴想喝水，口乾舌燥，知道熱邪大傷津液，所以用白虎湯解熱；加人參，是為了補益元氣。

若緊脈消失而浮脈仍在，發熱飲水，小便不利，則其熱已入膀胱，所以用豬苓湯清熱止渴。

傷寒的小便不利，結於氣分；熱病的小便不利，由於血分。

邪鬱既深，耗液日久，所以必須用阿膠補血，滑石祛熱；不需要用白朮。

沈堯封說：未經誤治之時，本來是白虎湯主治。

陽明病，出汗多而口渴者，不可用豬苓湯，因為汗多胃中乾燥。豬苓湯又會利其小便的緣故。

周禹載說：口渴而小便不利，本當用豬苓湯，但汗多則在禁忌之列。這與傷寒入腑，不讓小便頻數同意。

蓋邪氣出於陽明，已劫奪其津液，出汗又多，更耗其液，津液有多少，還可再下奪嗎？

應當用白虎加人參湯去其熱，則小便不利者，津液回復而自然通利。

三陽合病，腹滿身體沉重，難以轉身，口不知味而面部垢膩，譫語遺尿。發汗則譫語；下之則額上出汗，手足逆冷。若自汗出者，用白虎湯主治。

（王士雄按：發汗則譫語，下句似乎脫漏一個「甚」字。）

章虛谷說：此條邪熱更重，瀰漫三陽，而導致腹滿身重，難以轉側。口不仁，是不知道味道。由於胃中濁氣壅塞熏蒸，所以又面部垢膩。熱甚神昏，則譫語遺尿。

若未經誤治，而自汗出者，用白虎湯主治（王士雄按：仲淳說，宜加百合）。

這是倒裝文法，意思是並非誤發其汗的汗，所以稱為自汗出（王士雄按：尤在涇說，若自汗出句，承接腹滿身重四句而來）。

若誤發其汗，而導致譫語（王士雄按：白虎加人參湯或可救治）；或下之，額上出汗者，是絕汗。

手足逆冷，陽氣將亡，即所謂再逆促命期，非白虎湯所能治療。