辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條（2）

凡是溫病瀉下之後，發熱不退，而下法適應證仍然存在的，可以再三使用瀉下法，直到熱退為止。

詒按：傷寒病的糞便大多堅硬如栗子，瀉下應當猛烈而重；一次瀉下之後，能夠連續瀉下的情況很少。

溫熱病的糞便多黏滯色黑如醬，瀉下應當緩和而輕；瀉下後停一兩日，積滯的熱邪再次聚集，就應當再次瀉下。有瀉下到三四天才清淨的，不能說已經瀉下就不再適宜瀉下了。

如果瀉下後，熱仍不止，而且脈象澀、咽喉疼痛、胸悶多汗，這是熱邪損傷了血分，可用葶藶苦酒湯探吐。

詒按：熱傷血分的證候，應當養血以化解餘熱，如生地、元參、銀花、犀角、洋參、竹茹之類，才符合病情。像葶藶、苦酒的方法，絕對不能使用。

所謂交陽，不是陰寒與熱相交而化為陽，而是鬱熱蓄積在裡，鬱結到極點才發出，於是交相傳遞而出於表的陽分，這稱為交陽，然後才能出汗。

或者鬱結而不能出表，這是否極泰不來，即正氣衰殘，陰氣先絕，陽氣隨後耗竭而死亡。

想要出汗而脈象忽然沉伏的，是陽氣併入於裡的原因。交陽而出現躁亂昏冒的，是裡熱鬱結極盛，所以神昏而躁擾。

凡是戰汗而不暢快，或者戰而不出汗，這是交並得不甚，所以雖然戰慄而病不去。

一般適宜用三一承氣湯，或合用黃連解毒湯瀉下，這是用來解散鬱熱而開通鬱結。

凡是戰汗時，頻頻給予熱薑湯，幫助其開發最佳，可以避免戰不暢快而無汗的弊病。詒按：生薑性助熱，不如茅根為佳。

凡是可用瀉下的病症，有的瀉下後汗就出來；有的服藥後鬱結頓開，先出汗而後瀉下；有的瀉下作用僅僅隨著汗而泄出，於是氣機調和而痊癒，最終沒有瀉下；也有戰慄不暢，交而不通而死亡的；有的不戰慄而汗出；有的僅戰慄無汗而痊癒。

世俗之人不懂，竟把惡寒戰慄當作陽虛陰盛，因而誤治的很多。

詒按：凡是這些病情疑似之際，死生反掌，都須用心。凡是溫病發於三陰，脈微、足冷的，多難治療。

凡是溫病大熱，脈象反而細小，手足逆冷的，是死證。

凡是溫病初起，大熱、神昏、譫語，熱甚、脈小、足冷，五六日後脈反而躁急，嘔吐昏沉，舌根焦黑；或者失血、躁熱、脈大；或者抽搐昏亂；或者脈促、結、代、沉、小的，都是死證。

溫熱病，大熱而不得汗出的死；出汗後反而發熱，脈象躁盛的，也死。

凡是溫熱病誤用發汗，出現狂言、不能食，脈象躁盛的，都不可治療。

詒按：這一節所列溫病不治的病症，不外三種：邪氣鬱伏不能透達的，第一；正氣虛弱不能托邪外出的，第二；陰氣被煎熬枯竭的，第三。

夏至以後，炎暑當令，相火主事。有發熱、身痛、不惡寒但惡熱而大渴的，是熱病。

《傷寒例》說：凡傷寒而變成溫病的，夏至以前是溫病，夏至以後是熱病。這是因為久伏的邪氣，隨著時令的暑熱而發作。由於邪氣不是外來，所以只惡熱而不惡寒。熱從內發，所以口乾渴而飲水多。

其邪氣既然鬱結化為熱，不宜辛溫發汗，不能再認為是寒；而仲景仍然稱之為傷寒，是說其初受病時，都是寒氣鬱伏所致罷了。

世人說仲景沒有溫熱治法，試看太陽、陽明篇中的黃芩湯、白虎湯等，難道是治療傷寒可用的方藥嗎？

白虎是金神，不是盛暑熱病、內外熱極的，不可用。氣虛的人用白虎湯，往往形成結胸，甚至不救。

所以有立夏以前、處暑以後，不可妄用白虎的告誡。

傷寒不可用黃芩、白虎，如同溫病不可用麻黃、桂枝、青龍。即使治療溫熱病，也需沒有非時的暴寒才可用。

詒按：這一節申明黃芩湯、白虎湯，仲景本來是為溫熱而設，並非傷寒方。只是節末一轉，又設為黃芩、白虎的嚴格禁忌。

在道理上未嘗不對，只是嫌它對熱病正治法，未免喧賓奪主罷了。

如果溫病七八日，或十餘日，前邪未除，又感受寒邪，忽然寒熱交替發作，變成溫瘧，方書認為是壞證。

按《傷寒例》說：脈陰陽俱盛，又感受寒邪，變為溫瘧。

其證胸脅滿悶、煩渴而嘔、微惡寒的，用小柴胡湯去人參、半夏，加栝蔞根、石膏治療。

無寒但熱，脈象如平，骨節煩痛，時時嘔吐的，用白虎湯加桂枝。切記不可辛溫發散，以助長其病勢。

詒按：前症煩渴、微惡寒，宜白虎加桂枝；後症但熱不寒，就不能再加桂枝了。

至於《內經》所說的先熱後寒的溫瘧，是由於冬季感受風邪，寒氣藏於骨髓之中。到了春天陽氣大發，邪氣不能外出。

因為遇到大暑，腦髓消爍，肌肉消瘦，腠理開洩，或者有所用力，邪氣與汗一同外出。此病藏於腎，其過程是先從內出於外。如此則陰虛而陽盛，陽盛則發熱。熱勢衰退則氣復返入內，入內則陽虛，陽虛則寒冷。所以先熱後寒，名叫溫瘧。

治療宜用人參白虎湯，如果有客邪，則加桂枝；更用金匱腎氣丸去附子，倍加桂枝作湯，口渴時飲用。

因為從腎而出的大熱，則其內部先已如焚，所以急用白虎湯退熱。

等到瘧勢向外衰減，又返回於腎，而陰精與之相持，於是變為寒。

假使不懂得壯水之主以救其陰，十幾次發作後，陰精就枯竭了。

這是伏邪自發的溫病，與溫病後又感寒所變的溫瘧，名稱相同而實質不同，然而都不超出少陰一經，所以詳細辨別，以破除對這種異同的疑惑。

詒按：兩證來源稍有差異，而救陰撤熱，其治法大致相同。

只是前證重感新寒，應當隨證參用疏散邪氣之意，才為周密。