辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條（1）

詒按：張路玉在正傷寒之外，詳細列出四季外感、類似傷寒的各種疾病，並收集各家學說，在篇章中完整記載，他的論述也非常詳盡了。

只是篇章中對於冬溫、春溫、溫疫等證候與溫熱病，未能追溯源流、條理分明地分析，學者感到迷惑。

現在選錄其中有關溫熱病的若干條目，加以詳細評論，使讀者不被舊說混淆。

傷寒，是指冬季嚴寒時，感受殺厲之氣而發病。在霜降節氣之後，春分節氣之前，發病頭痛的，都稱為正傷寒。

這種疾病有六經傳變、合病、並病等各種情況，其治療方法以張仲景《傷寒論》為準則。

詒按：正傷寒病在南方不多見，即使偶爾有，也很少是重症。凡是外感病中嚴重且危險的，都是溫熱病。

如果同時感受寒邪的，第一天太陽與少陰合病，第二天陽明與太陰俱病，第三天少陽與厥陰俱病。發展到水漿不入、不省人事的，第六天死亡。然而傷寒病中兩感的也少，只有溫病、熱病居多。因為溫熱從少陰發出太陽，就是兩感的證候。

所以劉守真特別設立涼膈散、雙解散、白虎湯、承氣湯等方劑，來同時解除表裡的熱毒。

詒按：張石頑常說溫病也必定從少陽而發，初起以柴胡湯為主方，但此處又說從少陰出太陽，可知他對溫病未能明確辨別其根源，所以論治也沒有確切的見解。

而且兩感證是外內合邪，溫熱病是由內達外，它們外在的見證雖然相同，但疾病的來源各異，本來就不能相提並論。

到了冬季時節，反而出現不合時令的溫暖，這屬於春天的陽氣在冬天發洩，時令未到而陽氣先至，就是不正之氣。人感受它而發病的，叫做冬溫。

其證候必定心煩嘔逆、咽痛、身熱頭疼，或者咳嗽自汗，或者頭重面腫。只是開始咽痛，之後必定下利。因為邪氣進入少陰，其經脈上行咽喉、下入腹部。治療用陽旦湯加桔梗、葳蕤。

詒按：這是外感風溫之邪，冬春季節時常發生。葉香岩所說「溫邪上受，首先犯肺」。

吳鞠通所用的平涼輕劑，如銀翹散、桑菊飲之類，恰好與這類證候相符。因為這種病必須以清泄肺經為主。

如果傷及陰分，那麼地黃、麥冬、元參可以隨證加入，吳鞠通也已經說過。

他所主張的陽旦湯有桂枝的溫性，必須有惡寒、頭項強痛的太陽證才合適。

如果有這種證候，那就不是溫邪傷肺的溫病，而是伏寒內發的溫病了。總是由於經脈未清，所以言語多矛盾罷了。

到了春分節氣之後，天氣溫暖，有人發高熱生病，就是溫病。經書說：冬季被寒氣所傷，春季必定發生溫病。

張仲景說：太陽病發熱而口渴，不惡寒的，是溫病。這是因為冬季潛伏的邪氣，隨著時令的溫熱之氣而發作。

但是發病的起因不同，有感受非時暴寒而發的，有因飢飽勞役而發的，有因房事不慎而發的。所感受的客邪既然不同，那麼病邪發出的經絡也不同。

所謂溫病的脈象，運行在各經之中，不知道哪一經的脈動，應當根據其所見的經絡證候來治療。

詒按：這幾行，論述溫病的源流都很透徹，還有什麼可挑剔的呢？

凡是溫病發作，必定大渴煩擾、脅滿口苦、不惡寒反惡熱，脈象氣口反盛於人迎，明顯是伏邪從內達表，必定先從少陽經開始。

如果因客寒而發的，宜用小柴胡湯隨所見經證加減。沒有客邪的，用黃芩湯主治。患溫病也多傳變合病，沒有不涉及少陽的。

例如太陽少陽合病，用黃芩湯；少陽陽明合病，用承氣湯；三陽合病，用柴胡湯，或雙解散加減。

凡是三陽表證，煩熱口渴，都適宜黃芩湯之類，根據這些合病的證治；那麼傳變並病，可以類推了。

詒按：這一節論述溫病的證治很恰當。只是說伏邪外達必定由少陽，則局限於舊說，不符合病情。

而且與上文「溫邪行諸經，不知何經之動」前後互相矛盾了。

凡是治療溫病、熱病，沒有直接用發汗法的道理。因為其邪氣從內達外，沒有表證是很明顯的。

如果確實證候顯示非時暴寒，惡寒頭痛而脈緊的，也不可純用解表藥，適宜用梔豉湯或益元散加薄荷、蔥白、豆豉；嚴重的用涼膈散去芒硝、大黃，加蔥白、豆豉，探吐取汗最好。

因為這是怫鬱的熱，乘著春溫之氣而發，雖然有非時暴寒，只宜用辛平之劑來發散。

詒按：溫邪初起，用蔥白、豆豉取汗最穩妥，不必探吐。

凡是攻下之前後，或將要出汗已經出汗，或攻下之後餘熱不止，反而大汗淋漓的，這是實熱雖然去除，但餘邪未盡，可以用小劑量的黃芩湯，或解毒湯調理。

詒按：如果是陰津不足的體質，用清養胃陰的方劑最妙。

如果攻下之後，口渴雖然減輕但飢餓想進食的，這是伏邪剛剛消散，陰火乘虛擾亂。

凡是溫熱病攻下之後多有這種情況，千萬不要立即給與粥飲，一旦進食就會復發。

詒按：近人不明白這個道理，因此而導致反覆的很多。