寒濕（2-1-2）

麻黃（去除節，三錢）、杏仁（去除皮尖後碾細，三錢）、石膏（碾碎，三錢）、甘草（炙烤過，二錢）。

用八杯水，先煮麻黃，待水減少二杯後，撈去浮沫，再加入其他藥材，煮至剩下三杯。先服用一杯，以喉嚨感覺清爽為標準。

第四十九條：如果支飲導致呼吸困難，用葶藶大棗瀉肺湯來主治。

支飲之邪向上壅塞於胸膈，直接阻礙肺氣，使其無法下降，導致呼吸難以暢通，這種情況非用緊急的方法不可。

因此，使用稟受金火之氣、能破除癥瘕積聚、通利水道、藥性峻急的葶藶，緊急瀉除肺中的壅塞；然而葶藶藥性剽悍，藥力必定會經過胃並影響脾，恐怕會損傷脾胃平和之氣，所以使用能固守中焦、緩和裡急的大棗，來保護脾胃並監製葶藶，使它不至於過度傷害其他臟腑。這一急一緩、一苦一甘相互搭配，才能成功發揮藥效。這就是葶藶大棗瀉肺湯（屬於苦、辛、甘的治法）。

苦葶藶（炒香後碾細，三錢）、大棗（去除果核，五枚）。

用五杯水，煮成二杯，分兩次服用。如果見效，就減少藥量；如果沒有效果，就再服用一次，直到病情衰退大半就停止用藥。

第五十條：患有痰飲的人反而出現口渴，必須重用辛味的藥物。屬於上焦的，加入乾薑、桂枝；屬於中焦的，加入枳實、桔皮；屬於下焦的，加入附子、生薑。

《金匱要略》說，乾薑、桂枝是熱性的藥物，服用後應當會立即口渴，如果現在反而口不渴，這就是因為有痰飲的緣故。所以用「不渴」來斷定是痰飲病，這是人們容易知道的。

又說：「水飲停留在肺，這個人會口渴」，這說明患有痰飲的人也會有口渴的症狀，這是人們所不知道的。

現在的人看到口渴就用寒涼的藥物，輕者使用天花粉、麥冬、生地，重者使用石膏、知母，完全不了解真正的病情。

大致上，火咳沒有痰，勞咳的痰黏稠，飲咳的痰稀薄。如果兼夾風寒，痰就難以咳出；不兼夾風寒，就比較容易咳出。病位深則痰難出，病位淺則痰易出。

當病位在上焦時，寒濕鬱遏肺氣，使其不能清肅下降，反而挾帶心火上炎，灼傷咽喉，導致口渴想喝水，但越喝越渴。飲水之後水液無法正常運行，就會越喝越咳，越咳越渴。既然明知是由於痰飲導致口渴，使用辛味藥物又有何妨？這就是《內經》所說的「辛能潤」的道理。

用乾薑來強力消散肺中的寒水之氣，並且補益肺金的本體，使肺氣得以宣發，這樣口渴就會停止，咳嗽也就平定了。

當病位在中焦時，水飲停滯在心下，鬱遏心氣使其不能下降，反而向上灼燒咽喉；同時又阻隔了腎中的真陰，使其無法向上滋潤喉嚨，所以會出現咽喉乾燥而口渴。

重用枳實來緊急疏通幽門，使水飲得以向下運行，這樣臟腑之氣就能各自安於其位，各司其職，也就不會口渴和咳嗽了。

當病位在下焦時，水飲鬱積在膀胱，阻礙了真陰不能向外滋潤、向上輸布。而且邪水每旺盛一分，真水就相對虧損一分。儲藏真水的是腎，腎臟厭惡乾燥。又因為腎的經脈上連心，由心入肺，再從肺的系帶向上循行至喉嚨。平常人不口渴，完全是依賴這條經脈的通暢調節，其竅穴開口於舌下的玉英、廉泉。現在下焦水飲積聚，導致腎脈無法通暢調節，所以也會口渴。

附子配合生薑，就是真武湯的治法，用來補益北方管理水液的神臟（即腎），使邪水能夠順暢地流洩，而真水也就能夠生長滋生了。

大體上，患有痰飲的人應當厭惡水，如果不口渴，病情還算輕微；如果口渴，病情必定比較嚴重。

至於溫熱病，本來就應該口渴，口渴的病情還算輕，不口渴的反而嚴重，這是相反的現象。這裡所說的「加」，是指在應該使用的藥方中，加重這些藥物的用量。

第五十一條：患有痰飲的人出現陰吹，脈象表現為弦而遲，不能拘泥於《金匱要略》的方法，應當反過來應用，用桔半桂苓枳薑湯來主治。

《金匱要略》說，陰吹這種病，其症狀是前陰出氣有聲，用豬膏發煎來主治。這是因為胃中的津液不足，大腸的津液也枯竭，導致濁氣無法向後下行，反而被迫向前陰走去，所以重用滋潤的方法，使津液充足並能正常流行，濁氣就能回歸到它原來的通道（肛門）了。但是，如果是痰飲病人出現的陰吹，則完全不是這樣。

這是因為痰飲盤踞在中焦，必定會伴有失眠、不思飲食、沒有飢餓感、大便不暢、厭惡喝水等症狀。脈象不是數而是遲弦，這就可以知道，病因並非津液枯竭，而是津液積聚在胃口。

所以按照「九竅不和，都屬於胃病」的病例來處理，強力疏通胃中的水飲向下運行，使大腸能夠得到胃中津液的滋潤，那麼這個病就像消失了一樣。

這個證候是我親自治療驗證過的，所以附錄在這裡，以開闢一條治療的路徑。這就是桔半桂苓枳薑湯（屬於苦、辛、淡的治法）。

半夏（二兩）、小枳實（一兩）、桔皮（六錢）、桂枝（一兩）、茯苓塊（六錢）、生薑（六錢）。

用甘瀾水十碗，煮成四碗，分四次服用，白天三次、夜間一次，以病癒為標準。病癒之後，要以溫中補脾為要務，使痰飲不再積聚。如果屬於下焦虛寒的，就溫補下焦。體型肥胖的人用溫燥的方法，體型消瘦的人用溫平的方法。

按：痰飲有四種。除了長久停留的伏飲，以及不是因為暑濕突然所得的之外，其他的在此討論。懸飲已經在伏暑的病例中論述過，暑濕與痰飲相互搏結的證候，則見於上焦篇第二十九條。這裡特別補充支飲、溢飲的成因，以及因暑濕突然得病的情況，希望醫者能夠及時去除病邪，以免留下伏飲的禍患。

同時補充《金匱要略》中沒有論及到的兩條內容，以此來啟發後學的讀書方法。

《金匱要略》在溢飲的條文下說，大青龍湯可以主治，小青龍湯也可以主治。

注釋的醫家都不太清楚，為什麼同樣是溢飲，卻一個用寒藥，一個用熱藥，二者如此不同呢？

按：大青龍湯中有石膏、杏仁、生薑、大棗，但沒有乾薑、細辛、五味子、半夏、白芍。這是因為大青龍湯主治脈象洪數、面色發紅、聲音嘶啞的熱性痰飲；而小青龍湯主治脈象弦緊、口不渴的寒性痰飲。

由此類推，「胸中有輕微的痰飲，苓桂朮甘湯可以主治，腎氣丸也可以主治。」苓桂朮甘湯治療的是因脾虛導致的外在痰飲；腎氣丸治療的是因腎虛導致的內在痰飲。

再者，在胸痹的章節中說：「胸痹表現為心中痞塞，有氣滯留結在胸中，導致胸部脹滿，脅下有氣上逆衝擊心臟，枳實薤白湯可以主治，人參湯也可以主治。」這又為何是一個通法、一個補法，卻都能主治同一種胸痹呢？

這是因為，如果胸痹是由於寒濕痰飲引起的實證，就應該通暢陽氣，如果用補法，不僅病不會好，人參還會增加氣滯，導致喘滿。如果沒有風寒痰飲的外因，也不是內因，只是因為胸中的清陽之氣不足而導致的痹痛，例如因為苦讀而過度思慮，或沉溺於歌曲（或色慾）而無節制，嚴重損傷了胸中陽氣的人，或是老年人清陽之氣日益薄弱的情況，如果再用薤白、栝蔞、枳實等藥去滑利、瀉下、疏通，這只會加速他走向虛勞，這種情況斷然非用人參湯不可。

學習的人如果能從這裡進行類推，才不會被字句所拘束，這樣才可以和他談論讀書的方法。

第五十二條：突然感受寒濕而形成疝氣，表現為寒熱往來，脈象弦而反數，舌苔白滑，或者無苔、口不渴，肚臍處疼痛，或脅下疼痛，用椒桂湯主治。

這是邪氣侵襲裡證的表現。所謂「疝」，是形容氣結聚像山一樣。這是因為肝臟本身虛弱，或者平素就有肝氣鬱結，或者因為突然發怒，再加上突然感受寒濕之邪，這種病在秋季比較多見。

既有發熱惡寒的表證，又有肚臍疼痛的裡證，表證和裡證都緊急，不得不採用表裡雙解的方法。

這個方劑用川椒、吳茱萸、小茴香，直接作用於肝臟的深部，同時利用其芳香之性來化解濁氣、流通氣機；用柴胡引導少陽經的邪氣外出於表，這是因為病在肝臟，但從它的腑（膽）來治療；又用桂枝來協助柴胡，這是因為病雖在少陰（肝腎），但從太陽（膀胱）來治療，這正是《內經》所說的「病在臟，治其腑」的道理，何況現在還有寒熱的表證呢！

輔助使用青皮、廣皮，從中焦向外發揮作用，強力攻伐肝臟的邪氣；用良薑作為使藥，來溫暖下焦的裡寒。煎藥用水要用急流水，用以驅除濁陰，使之不留滯。這就是椒桂湯方（屬於苦、辛的通法）。

川椒（炒黑，六錢）、桂枝（六錢）、良薑（三錢）、柴胡（六錢）、小茴香（四錢）、廣皮（三錢）、吳茱萸（泡淡，四錢）、青皮（三錢）。

用急流水八碗，煮成三碗。溫服一碗，蓋上被子讓身體微微出汗為佳；如果沒有出汗，就服用第二碗，接著喝生薑湯來催促發汗；如果已經出汗，就在第二天早上服用第三碗，不必再蓋被子強行發汗。

第五十三條：寒疝病表現為脈象弦緊，脅下一側疼痛並伴有發熱，用大黃附子湯主治。

這是邪氣停留在厥陰經，表證和裡證都很緊急，所以使用溫下法來同時解除表裡之邪。

脈弦代表肝氣鬱結，脈緊代表裡有寒邪；脅下一側疼痛，是因為肝膽的經絡被寒濕之邪搏結，鬱滯在血分而導致疼痛；出現發熱，是因為膽經因肝氣鬱結而導致的鬱熱。

所以用附子來溫暖裡寒、通暢陽氣，用細辛來溫暖水臟（腎）並驅散寒濕之邪；肝膽的邪氣沒有直接的出路，所以用大黃，藉助胃腑作為邪氣外出的通道；大黃的苦味，配合附子、細辛的辛味，苦味與辛味相結合，能夠使氣機下降、能夠通暢，氣機通暢就不會疼痛了。

大黃附子湯方（屬於苦、辛、溫的下法）。大黃（五錢）、熟附子（五錢）、細辛（三錢）。