暑溫（1-1）

第二十二條、症狀看起來像傷寒，但是右手的脈象洪大而跳動得快，左手的脈象反而比右手小，口渴得很厲害，臉色發紅，汗流得很多，這種病叫做暑溫，病位在手太陰肺經，用白虎湯來主治；如果脈象呈現芤脈（浮大而中空）很明顯的，就用白虎加人參湯來主治。

這是標示暑溫的總綱要。按：溫是熱的開始，熱是溫的極致。溫盛了就變成熱，這是木生火的道理。熱到極點就會產生濕氣，這是火生土的道理。上面熱下面濕，人處在其中，暑病就形成了。

如果是單純的熱證而不夾雜濕氣，仍然歸屬於前面條文所說的溫熱病範例，不能混入暑病之中。症狀看起來像傷寒，指的是有頭痛、身體疼痛、發燒又怕冷。水和火的性質極不相同，但各自發展到極端的時候，反而會變得相似。所以醫經說水到了極點會像火，火到了極點會像水。

傷寒病，是感受了水氣的寒邪，所以會先怕冷然後才發熱，這是因為寒邪阻滯了人體衛外的陽氣而轉化為熱的緣故，所以張仲景在《傷寒論》中，有已經發熱或尚未發熱的論述。

至於暑病，則是先發熱，熱到極點之後才怕冷，這是因為火氣旺盛必然會剋制金（肺屬金），而肺的特性本來是寒的，所以會再次出現怕冷的症狀。

既然如此，暑病的發燒怕冷雖然和傷寒相似，但它們的致病原因其實是不同的，學習的人如果能對這個道理用心研究，那麼對這個問題的理解就超過一半了。

脈象洪大而跳動快，嚴重的還會出現芤脈，這是相對於傷寒的脈象浮緊來說的。

暑病的脈象獨見於右手，這是相對於傷寒的左脈較大來說的。右手主上焦的氣分，而且火會剋金；暑氣是從上往下降的，不像傷寒是從下往上發展；左手主下焦的血分，所以患暑病時左手的脈象反而比右手小。

口渴得很厲害、臉色發紅，這是相對於傷寒太陽證臉色不紅、口不渴來說的。火燒灼津液，所以會口渴；火氣旺盛沒有不煩躁的，臉色發紅就是煩躁的表現。「煩」這個字從「火」從「頁」（頁代表頭面），意思是火氣顯現在臉上。汗出得很多，這是相對於傷寒汗出不來來說的。

首先提出白虎湯這個例子，是因為白虎象徵秋天的金氣，可以用來消退煩躁和暑熱，白虎湯是治療暑溫的正規範例。它的源頭出自《金匱要略》，是遵循古代聖賢確立的法則。白虎湯、白虎加人參湯的方劑（都見於前面條文）。

第二十三條、《金匱要略》說，太陽經中暑，症狀是發燒怕冷，身體沉重而且疼痛，脈象是弦、細、芤、遲。小便後，會突然感覺發冷、汗毛豎起，手腳冰冷。稍微勞動一下，身體就發熱，嘴巴張開，前面的門牙感到乾燥。如果用發汗的方法，怕冷會更嚴重；用溫針艾灸，發燒會更厲害；多次使用瀉下法，小便就會淋瀝不暢。可以用李東垣的清暑益氣湯來治療。

張石頑註解說：所謂太陽經中暑，出現發燒怕冷、身體沉重疼痛，這是因為暑天又感受了風露的邪氣，屬於手太陽小腸經的表證。

手太陽小腸經屬火，向上與心包經相應，這兩條經脈都能剋制屬金的肺、消耗肺津。肺受到火邪的煎熬，所以出現發燒怕冷，類似足太陽膀胱經的證候。

他的脈象有時表現為弦細，有時表現為芤遲，小便之後，突然發冷、汗毛豎起，這是熱邪損傷了肺胃之氣，屬於陽明經的本證（我按：小便後突然發冷、汗毛豎起，看起來不像陽明經證，而是足太陽膀胱經的證候。這是因為膀胱主水，當火邪過於旺盛而剋制了金，那麼屬水的膀胱就會前來為金之母（水）報仇。這就是所謂的五行發展到極點，會反過來表現出能夠戰勝自己的那一行的現象）。

使用發汗法後怕冷更嚴重的，是因為氣虛又被嚴重地搶奪（這裡應該理解為損傷）了體內的津液（這裡應該理解為陽氣）。

使用溫針灸後發燒更厲害的，是因為再次損傷了經脈中的津液，反而助長了當令的暑火之邪，讓它在體表肆虐。

多次使用瀉下法後小便淋瀝更嚴重的，是因為損耗了體內的陰液，使得熱邪趁機內陷。

這一段經文，本來沒有記載治療的方劑，李東垣特別創立了清暑益氣湯，足以補充張仲景沒有提到的部分。我認為：這種說法太過頭了。

張仲景在當時，一定有不能立下固定方劑的理由，或者曾經立過方但後世遺失了，這些都無法得知，難道李東垣能創立方劑，而張仲景反而不能嗎？

但是仔細審視這個證候，恰好可以用清暑益氣湯來治療，這裡說「可」，是表示勉強可以但還有不夠全面的意思，還是希望遇到這個證候的醫者，能根據實際情況臨時斟酌，做到盡善盡美。

至於沈目南在《金匱要略注》中說，應當用辛涼甘寒的藥物，其實對於這個證候是不合適的。因為身體沉重疼痛，這個證候是夾雜了寒濕的。

就算沈目南自己註解說，發燒怕冷、身體沉重疼痛，脈象弦細芤遲，這是體內有暑邪又兼夾陰濕的病變。哪裡有陰濕證卻用甘寒柔潤的藥物，以柔潤來幫助陰濕的道理？既然說是陰濕，又怎麼是辛涼藥物能夠勝任的呢！不用辯論自然就很明白了。清暑益氣湯方（辛味與甘味合用可以化生陽氣，酸味與甘味合用可以化生陰液的複合法。）

黃耆（一錢）、黃柏（一錢）、麥冬（一錢）、青皮（一錢）、白朮（一錢五分）、升麻（三分）、當歸（七分）、炙甘草（一錢）、神麴（一錢）、人參（一錢）、澤瀉（一錢）、五味子（八分）、陳皮（一錢）、蒼朮（一錢五分）、葛根（三分）、生薑（二片）、大棗（二枚）。

用水五杯，煮到剩下兩杯，藥渣再加水煎煮出一杯，分三次溫服。

體質虛弱的人適合使用，體質壯實的人禁用；沒有出汗而只有發熱的人禁用。

第二十四條、手太陰肺經的暑溫，症狀和上一條相同，但是不出汗的，用新加香薷飲來主治。

證候和上一條相同，指的是症狀像傷寒，右手脈象洪大，左手脈象反而小，臉色發紅，口渴等情況。

只是因為汗不能自己出來，屬於表實證而有所不同，所以用香薷飲來發散在表的暑邪。按：香薷味辛性溫，氣味芳香，能夠從肺的經脈通達到它的絡脈。

用新鮮的扁豆花，凡是花類都有發散的作用，取它的芳香來發散，同時又能保護肺的津液。用花代替扁豆，是因為擔心扁豆藥性呆滯。夏天所生長的東西，大多能解暑，其中以扁豆花效果最好。如果沒有花的時候，用新鮮的扁豆皮，再沒有這個，就用生的扁豆皮。

厚朴味苦性溫，能消除飲食停滯引起的脹滿。厚朴用的是它的皮，雖然藥性主要作用於中焦脾胃，但肺主管皮毛，用這種皮類藥來治療在表的病，不會因為治療上焦而侵犯到中焦。

至於黃連、甘草，這些完全是治療裡證的藥，暑病剛開始的時候，暫時不必使用，恐怕會引導邪氣深入。所以換成連翹、金銀花，取它們辛涼的藥性，能通達肺經的表層，藥力完全從外面走，不需要走中焦。

溫病最忌諱使用辛溫藥，而暑病不忌諱，是因為暑邪必定夾雜濕邪，濕屬於陰邪，不靠溫藥就不能化解。所以這個方子裡香薷、厚朴用了辛溫藥，而其餘的藥則輔佐以辛涼藥。

在後面討論濕溫的條文中，不僅不忌諱辛溫藥，甚至還會用到辛熱藥呢。新加香薷飲方（辛溫與辛涼並用的治法）

香薷（二錢）、金銀花（三錢）、新鮮扁豆花（三錢）、厚朴（二錢）、連翹（二錢）。

用水五杯，煮到剩下兩杯。先服用一杯，如果出汗了就停止服用剩下的藥；如果沒出汗，就再服一杯；兩杯都喝完了還沒出汗，就再煮一劑服用。

第二十五條、手太陰肺經的暑溫，服用香薷飲後，稍微出了一點汗，就不能再服用香薷飲去嚴重損傷體表，因為暑邪必定會損傷人體的正氣，最容易導致體表虛弱。雖然還有其他症狀，要辨別清楚邪氣在哪條經脈，然後按照該經脈的治法來處理。

按：傷寒病不用發汗的方法就不能解除，最適宜用發汗法；傷風病也是不用發汗不能解除，但是最忌諱用發汗法，只適合用解肌法。這就是麻黃湯和桂枝湯治療不同的原因，也就是它們治法的不同。

溫病也希望能通過出汗來解除，但最忌諱用發汗法，只允許用辛涼藥物來解肌，辛溫藥又不能使用。其妙處在於引導邪氣外出，使營衛氣血調和，自然就會出汗，不必強求發汗。

至於暑溫、濕溫就不是這樣了。暑邪不出汗就不能解除，可以用香薷來發散它。發汗之後，如果大汗不止，仍然要用白虎湯的方法來處理。當然不比傷寒、傷風那樣出汗不止，必須用桂枝、附子來保護陽氣、鞏固體表。但也不可以一再地使體表虛弱，導致出現四肢厥冷、虛脫的危證。看古代醫家在治療暑病的門類中有使用生脈散的方法，其中的道理自然就明白了。

第二十六條、手太陰肺經的暑溫，無論是已經發過汗，還是沒有發過汗，卻出現汗出不止、心煩口渴、氣喘，脈象洪大而有力的，用白虎湯主治；脈象洪大而中空的，用白虎加人參湯主治；身體感到沉重的，這是夾雜濕氣，用白虎加蒼朮湯主治；出汗很多，脈象散大不聚，氣喘喝喝，好像要虛脫的樣子，用生脈散主治。這一條和上一條稍微不同的地方，只在於「已經發汗」這一句話。白虎加蒼朮湯的方劑，就是在白虎湯裡面加入蒼朮三錢。

出汗很多而脈象散大不聚，這是陽氣向外發散得太過，體內空虛，無法固攝陽氣，這是顯而易見的。

生脈散用酸味和甘味的藥物來化生陰液，守住陰液就是用來留住陽氣的方法。陽氣留住，出汗自然就會停止。方中以人參為君藥，是用來補肺中的元氣。生脈散方（酸味與甘味合用化生陰液的治法）

人參（三錢）、麥冬（不去心，二錢）、五味子（一錢）。

用水三杯，煮到剩下約八分左右，取出兩杯藥汁，分兩次服用。藥渣再加水煎煮後服用。如果脈象仍然不收斂，就再煮一劑服用，直到脈象收斂為止。

第二十七條、手太陰肺經的暑溫，發汗之後，暑病症狀都減輕了，只是頭部稍微感覺脹滿，眼睛看東西不清楚，這是殘餘的邪氣還沒有解除，用清絡飲來主治。如果邪氣不能解除，反而侵入中焦或下焦的，就按照中焦或下焦的治法來處理。