風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫（2-1）

第十條、溫病出現上、中、下三焦都急迫的證候，身體大熱、口渴嚴重，舌頭乾燥。脈象不浮但乾燥的情況很嚴重，舌苔顏色呈現金黃色，痰液和口水堵塞得很厲害，不適合單獨使用承氣湯來治療的，應該用承氣湯合小陷胸湯為主來治療。

所謂三焦都急迫，是指上焦的邪氣還沒有清除，病邪已進入中焦陽明經，出現大熱、大渴，脈象躁動、舌苔乾焦，這是因為陽明胃土燥熱過盛，煎熬腎水所致。如果不用攻下法，陰液很快就會耗盡；如果使用攻下法，又可能引動上焦殘留的邪氣內陷，恐怕會形成結胸的證候。

所以用小陷胸湯配合承氣湯，來滌除三焦的邪氣，讓它們一齊排出體外。這是因為病情緊急，所以處方也用得緊急，但若不是確實診斷為這個證候，就不能使用這個方劑。承氣合小陷胸湯方（藥性屬於苦、辛、寒的治法）

生大黃（五錢）、厚朴（二錢）、枳實（二錢）、半夏（三錢）、栝蔞（三錢）、黃連（二錢）。

用水八杯，煮取三杯藥汁。先服用一杯，如果沒有排便，再服用一杯。等到大便通暢後，就停止服用後面的藥；如果大便不順暢，可以再服用。

第十一條、陽明經的溫病，沒有上焦的證候，好幾天沒有大便，應當使用攻下法。但如果這個人陰液向來虛弱，不可以使用承氣湯類的方劑，就應該用增液湯為主來治療。服用增液湯之後。

經過十二個時辰（一天）觀察，如果大便仍然沒有下來，就配合調胃承氣湯來稍微調和一下腸胃。

這個方劑是用來替代吳又可的承氣養榮湯法。其巧妙之處在於將瀉下的作用隱含在補養之中，用補養藥物的本體，來發揮瀉下藥物的功用，既可以攻除實邪，又可以防止虛弱。

我治療體質虛弱的溫病患者，以及之前醫生誤治損傷了津液、導致大便不通、屬於半虛半實證候的病人，專門用這個方法來救治，沒有不見效的。增液湯的方劑（藥性屬於鹹、寒、苦、甘的治法）

元參（一兩）、麥冬（連心，八錢）、細生地（八錢）。

用水八杯，煮取三杯藥汁。如果病人感覺口乾，就給他喝藥，讓他喝完。如果還是沒有排便，就再煮一劑服用。

〔方論〕溫病導致的大便不通，不外乎是熱邪結聚和津液乾涸這兩種原因。

如果偏向於陽熱之邪熾盛，屬於熱結的實證，就採用承氣湯的方法；如果偏向於陰液虧虛、津液枯竭的半虛半實證，就不能混用承氣湯，所以用這個方劑來替代。特別選用元參作為君藥，是因為元參味道苦、鹹，藥性微寒。

它能增強腎水來制約火熱，通利大小便，使腎水向上輸布滋潤全身。它能治療津液乾涸，這自然不用多說。《本經》記載它主治腹中寒熱積聚，由此可知它也能夠解除熱邪積聚。

麥冬主治心腹部的氣機鬱結，以及飲食損傷脾胃、胃的絡脈不通、身體瘦弱、呼吸短促等症狀，也是一味能補、能潤、能通的藥物，所以用它作為佐藥。生地黃也主治寒熱積聚，能驅除血痹，這裡選用細生地，是取它補而不膩，並且能疏通經絡的作用。

這三味藥合用，是採用了增加水來推動船隻航行的策略，所以湯劑的名稱叫做增液湯。但是，如果不加重劑量使用，就無法取得功效。

本論對於陽明腑實證需要攻下的情況，並列了三種治法：屬於熱邪積結、津液乾涸的嚴重實證，就用大承氣湯；偏向熱結而津液尚未乾涸的，例如熱結旁流證，就用調胃承氣湯；偏向津液乾涸較多而熱結較少的，就用增液湯。這是為了顧護人體的虛弱，務必保存津液的重要法則。

按語：吳又可單純依靠承氣湯作為攻邪的工具，如果使用得當就會有效，使用不當則有三種弊端：第一，如果病邪同時在於心包和陽明經，沒有先開通心包，只單純攻伐陽明，攻下之後病人仍然昏迷、說胡話，那又能怎麼辦呢？我知道這種情況必定無法救治了。

第二，對於體質虧虛、津液枯竭的人，攻下之後會發生戰汗，有的會隨著戰汗而虛脫，有的則不出汗只是身體顫抖而虛脫。

第三，有的人攻下之後雖然能夠發出戰汗，但因為陰氣嚴重損傷，轉變成上部咳嗽、下部泄瀉，夜間發熱、早晨退涼的虛弱證候，補陽不行，救陰也不行，有的拖延幾個月死亡，有的拖延一年多死亡，其結果都是死亡。

在吳又可那個時代，正是溫疫大流行的時候，並非一般的溫病可比。吳又可創立溫病的治法，自然有矯枉過正、來不及詳細審查的地方，所以絕對不能夠完全套用到今天的情況。

本論分別說明了哪些情況可以用藥、哪些情況不可以用藥，哪些情況可以補、哪些情況不可以補，以此等待高明的人來決斷，並且在此之後加了這段按語，來與天下想要救治這種證候的醫者商討。

至於張氏、喻氏，有用甘溫、辛熱藥物來立法的，這種方法在濕溫病中有可以使用的時機，但必須配合苦寒泄熱、淡滲利濕的藥物。因為治療外感邪氣，應當以疏通為主，不宜用藥固守。但如果是風溫、溫熱、溫疫、溫毒這些病，絕對不能遵循他們的這個方法。

第十二條、陽明經的溫病，在使用攻下法之後出了汗，應當恢復其陰液，用益胃湯為主來治療。

溫熱病本來就是損傷陰液的疾病，攻下之後邪氣解除，汗液流出，而汗液也是由津液轉化而來的，陰液受到損傷，這是不用多說的了，所以說應當恢復其陰液。

這裡說的陰液，是指胃中的陰液。因為十二經脈都稟受胃氣來滋養，胃陰恢復了，胃氣就能夠正常通降而能夠進食，這樣十二經脈的陰液也都可以恢復了。想要恢復其陰液，不用甘涼的藥物是不行的。

湯劑命名為益胃湯，是因為胃的本體屬陽而功用屬陰，這裡是取「補益胃的功用」的意思。

在攻下之後急著考慮恢復陰液的原因，是擔心將來會因為津液虧虛而產生燥熱，導致形成乾咳、身體發熱的虛弱證候。益胃湯方（藥性屬於甘、涼的治法）

沙參（三錢）、麥冬（五錢）、冰糖（一錢）、細生地（五錢）、玉竹（炒香，一錢五分）。

用水五杯，煮取二杯藥汁，分兩次服用。藥渣再加水煮取一杯藥汁服用。

第十三條、使用攻下法之後沒有出汗，而脈象浮的，用銀翹湯為主來治療；脈象浮而洪大的，用白虎湯為主來治療；脈象洪大而中空無力的（芤脈），用白虎加人參湯為主來治療。

這是使用攻下法之後，邪氣又返回到體表的證候。溫病的邪氣，向上發展到極點就會向下，向下發展到極點又會向上。攻下之後，體內的氣機得以通暢，身體想要出汗卻未能出汗。從脈象浮來判斷，知道邪氣不在裡面而停留在體表。驅逐邪氣要順應它的特性來發散，要從它最靠近的地方引導它外出。所以用銀翹湯為主來治療，增加津液作為出汗的物質基礎，同時用銀花、連翹來解毒並輕柔地宣散體表的邪氣。這也屬於辛涼合甘寒的輕劑治法。

如果脈象浮而且洪大，表示熱氣非常熾盛，津液會立刻消亡，那麼非用白虎湯不可。如果脈象洪大而且中空如蔥管（芤脈），這是因為肺金被火熱所克，導致元氣無法支撐，那麼非加入人參不可。銀翹湯方（藥性屬於辛涼合甘寒的治法）

銀花（五錢）、連翹（三錢）、竹葉（二錢）、生甘草（一錢）、麥冬（四錢）、細生地（四錢）。白虎湯、白虎加人參湯（方劑和相關論述都見於前面的條文）

第十四條、使用攻下法之後沒有出汗，脈象不浮但跳動很快（數脈），用清燥湯為主來治療。

沒有出汗但脈象數，可知邪氣還沒有解除。但脈象不浮，沒有引導邪氣外出的途徑；既然已經用過攻下法，又沒有連續攻下的道理。所以用清燥的方法，增加體內的水液來抵抗火熱，使火熱不致於造成災害。等過了一半天之後，再根據情況變換治法，這就是吳又可所說的攻下之後間隔服用緩和藥劑的方法。

但是吳又可的清燥湯中使用了藥性燥的陳皮、藥性升提的柴胡、藥性辛散走竄的當歸，受損的津液哪裡能夠承受呢？用燥熱的藥物來清除燥熱，有這樣的道理嗎？這一條是運用他的方法，而不採用他的方劑。清燥湯方（藥性屬於甘涼的治法）

麥冬（五錢）、知母（二錢）、人中黃（一錢五分）、細生地（五錢）、元參（三錢）。用水八杯，煮取三杯藥汁，分三次服用。

〔加減法〕如果咳嗽、痰液黏稠如膠，加入沙參（三錢）、桑葉（一錢五分）、梨汁（半酒杯）、牡蠣（三錢）、牛蒡子（三錢）。

按語：吳又可對於咳嗽、咯吐黏痰的證候，卻使用蘇子、橘紅、當歸這些藥物，疾病的病因是燥邪卻使用燥熱的藥物，這是不對的。不過，在濕溫病的範疇內，使用這些藥物並非絕對禁忌。

第十五條、使用攻下法之後幾天，發熱仍然不退，或者退得不徹底，出現口乾、咽喉乾燥，舌苔乾燥呈黑色或者金黃色，脈象沉而有力的，用護胃承氣湯來稍微調和一下；脈象沉而無力的，用增液湯為主來治療。

溫病使用攻下法之後，如果邪氣已經清除乾淨，必然會脈象平靜、身體涼爽。如果邪氣沒有清除乾淨，有的會拖延到幾天後，邪氣又重新積聚在胃腸，必須再次疏通腸胃，甚至需要多次攻下才能將邪氣清除乾淨。這種情況確實像吳又可所說的那樣。

但是，病人的正氣會一天比一天虛弱，陰液津液也會一天比一天耗損，必須格外用心防護其陰液，不可以有絲毫的魯莽。這就需要負責治療的醫生在當時根據情況仔細斟酌，做到盡善盡美才行。

吳又可對於邪氣重新積聚的證候，只用小承氣湯來治療。本論在這種情況下則分別制定了不同的治法。護胃承氣湯方（藥性屬於苦、甘的治法）

生大黃（三錢）、元參（三錢）、細生地（三錢）、丹皮（二錢）、知母（二錢）、麥冬（連心，三錢）。