風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫（1-1-2）

一、面色和眼睛都發紅，說話聲音沉重渾濁，呼氣和吸氣都粗重，大便不通，小便不順暢，舌苔老黃，嚴重的甚至舌苔發黑並有芒刺，只怕熱，不怕冷，下午三點到五點時病情加重，這是病邪傳導到中焦，屬於陽明溫病。

脈象浮大洪盛而且躁動劇烈的，用白虎湯主治；脈象沉取跳動快速有力，甚至脈體反而細小但按之充實的，用大承氣湯主治。暑溫、濕溫、溫瘧，不屬於這個範圍。

陽明經的氣血榮養於面部，《傷寒論》說陽明病臉色持續地發紅，火氣旺盛必然會剋制肺金，所以眼睛的眼白也會發紅。說話聲音沉重渾濁，是因為肺金受到火氣的煎熬而聲音不清亮。

吸氣和呼氣都粗重，是指鼻子的呼吸進出都粗重，而且粗重的程度一致，這才是實證；如果吸氣粗而呼氣不粗，或呼氣粗而吸氣不粗，甚至完全不粗，那就不是陽明實證，應當仔細辨別。呼吸粗重是喘息的前兆。大便不通，是陽明有實熱。小便不順暢，是火腑（小腸）不通暢，導致陰氣無法正常氣化。口乾煩渴，是火氣煎熬津液所致。舌苔老黃，是肺臟受到胃中濁氣的影響，肺氣無法正常佈散津液所致。

（根據《靈樞》討論各臟腑溫病，只有肺溫病明確提到有舌苔，其他臟腑則沒有。可見舌苔是胃中的濁氣，向上熏蒸肺臟，導致肺氣無法正常運化而形成的。）嚴重的會出現黑色舌苔，黑色是水的顏色，這是火熱到了極點反而表現出像水一樣的顏色，也是水能勝火的徵兆。大凡五行中某一種力量發展到極盛，常常會表現出能克制它的那種力量的形態。

舌苔上的芒刺，是因為舌苔長時間沒有消散，熱毒積聚到極點而長出的堅硬小刺；如果芒刺是柔軟的，那就不是實熱證。

不怕冷，只怕熱，這是因為病邪已傳導到中焦，不再有肺經的症狀。陽明經是兩個陽經（手陽明大腸經、足陽明胃經）相合而光明之意，溫邪的熱與陽明經本身的熱相互搏結，所以只表現為怕熱。

之所以有的用白虎湯，有的用承氣湯，是因為症狀雖然相同，但脈象卻不同。脈象浮大洪盛且躁動劇烈，表示邪氣還比較接近體表，脈浮的不能用瀉下法。凡是驅逐邪氣，要根據邪氣所在的部位，就近將其驅除。脈浮表示邪氣有向外透發的趨勢，這是順勢而為，所以用白虎湯這種像秋風一樣清肅的藥物來清除煩躁發熱。

如果脈象沉取細小而按之有力，表示病邪完全在體內，那就非用瀉下攻逐的方法不可，所以用大承氣湯為主方治療。

然而吳又可的《溫疫論》中說：舌苔邊邊是白色，但中間看到稍微有點發黃，就要加入大黃，這種說法是很不可採信的。

雖然說傷寒治療的關鍵在於避免誤用瀉下，溫病治療的關鍵在於避免誤用發汗，即使溫病誤用瀉下不像傷寒那樣會造成嚴重的後果，但終究承氣湯不是可以輕易嘗試的藥物。所以要明確看到舌苔老黃，甚至發黑並有芒刺，脈象沉取充實有力，確實屬於燥屎內結、胸腹痞滿的實證，才能使用承氣湯。

有人問：您說溫病要以手經為主要治療對象，極力反駁使用足經藥物是錯誤的，但現在您也說陽明證，這是為什麼？陽明經難道不屬於足經嗎？

回答說：陽明經像是一個四通八達的市場，胃是十二經脈氣血匯聚的大海，土（脾胃）的特性是容納萬物，所有疾病很少有不通經過這裡的。

前人說傷寒病邪只傳導到足經而不傳導到手經，這是錯誤的，一個人不可能被分成兩半來看待。

總的來說，傷寒的病邪是從皮膚毛孔進入，進入「溪」（肌肉間較小的紋理）；再從「溪」進入「谷」（肌肉間較大的紋理）；再從「谷」進入「孫絡」（最細小的絡脈）；再從孫絡進入大絡脈；再從大絡脈進入經脈，這個經脈就是太陽經。

從太陽經開始，到厥陰經結束，傷寒雖然主要以足經為傳變途徑，但也不能說與手經無關。

而溫病的病邪是經由口鼻進入人體，鼻子呼吸的氣與肺相通，嘴巴飲食的氣與胃相通。

肺部的疾病如果逆傳就會到心包絡，上焦的病若不及時治療，就會傳導到中焦的胃和脾；中焦的病若不及時治療，就會傳導到下焦的肝和腎。

從上焦開始，到下焦結束，溫病雖然主要以手經為傳變途徑，但也不能說與足經無關。只是在溫病剛開始感受時，絕對不可以用辛溫的藥物來發散陽氣。

這是因為傷寒損傷的是人體的陽氣，所以喜歡用辛溫、甘溫、苦熱的藥物來救助陽氣；溫病損傷的是人體的陰液，所以喜歡用辛涼、甘寒、甘鹹的藥物來救助陰液。將兩者相互對照，自然就能在心中明白通曉了。白虎湯（藥方見上焦篇）大承氣湯方

大黃（六錢）、芒硝（三錢）、厚朴（三錢）、枳實（三錢）

用水八杯，先煮枳實、厚朴，然後加入大黃、芒硝，煮到剩下三杯。

先服用一杯，大約過了兩個時辰左右，如果大便通利了就停止服用後面的藥；如果沒有效果，就再服用一杯；如果再沒有效果，就再服用一杯。

【方論】這是用苦味、辛味藥來通利、降泄，並用鹹味藥來引入陰分的治法。所謂「承氣」，是承受、順應胃氣向下通降的特性。

因為胃這個腑，其本質屬陽而功能屬陰，在沒有疾病時，胃氣本來就是自然地向下降的。現在因為邪氣盤踞在胃中，阻礙了它下降的功能，胃雖然自己想下降卻辦不到，非得借助藥物的力量來幫助它不可。所以承氣湯能疏通胃中的積結，救護胃中的陰液，仍然是順應胃腑本來就具有的下降之氣。其中沒有一絲一毫個人主觀的穿鑿附會，所以湯劑命名為「承氣」。

學習醫道的人如果真能透徹理解這個道理，那麼在使用承氣湯時，自然就不會出現錯誤和弊端了。

大黃能清除蕩滌熱邪積結，芒硝能進入陰分軟化堅硬的燥屎，枳實能打開胃下端幽門的不通，厚朴能瀉去中焦脾胃的脹滿實積（這裡厚朴的用量不像《傷寒論》中那麼重，是因為治療溫病不同於治療寒病，擔心它過於溫燥）。

之所以稱為「大承氣湯」，是綜合這四味藥的功效來看，可以說是沒有什麼堅硬的積塊不能攻破，沒有什麼細微的地方不能到達，所以稱之為「大」。如果不是真正的實熱之邪深重固結，導致氣血都鬱結不通的狀況，是不能使用的。

如果去掉能進入陰分軟堅的芒硝，就稱為小承氣湯；如果去掉能攻破氣滯的枳實、厚朴，加入甘草來調和脾胃，就稱為調胃承氣湯。

二、陽明溫病，如果脈象浮而兼有促脈（跳動急促，時有停頓）的，用減味竹葉石膏湯主治。

所謂「脈促」，是指脈搏跳動快速而時有間歇，就像跑得很急的人，突然被絆了一下，這種急促的狀態。所以要用辛涼藥物來透發在表的邪氣，用重劑驅逐病邪外出就能痊癒。減味竹葉石膏湯方（辛涼合甘寒法）

竹葉（五錢）、石膏（八錢）、麥冬（六錢）、甘草（三錢）

用水八杯，煮到剩下三杯，每隔一個時辰服用一杯，大約三個時辰內喝完。

三、陽明溫病，如果前面第一條所列的各項症狀都具備，但程度比較輕微，而且脈象不浮的，用小承氣湯稍微調和一下胃氣。

這裡用「陽明溫病」開頭，指的是第一條所列的陽明證症狀。後面凡是提到「陽明溫病」的，都仿照這個定義。

所有症狀都具備，說明非用瀉下法不可；但症狀輕微，表示病情還沒有發展到十分嚴重的程度，所以只需用小承氣湯來疏通調和胃氣就能痊癒，不需要用到芒硝來軟化堅硬的積塊。

四、陽明溫病，如果出汗很多，胡言亂語，舌苔老黃而且乾燥的，適合用小承氣湯。

出汗多，會導致津液耗散，從而使大便乾結；舌苔表現為乾黃；胡言亂語也是因為體內有乾結的糞便所引起的。所以適合用承氣湯。

五、陽明溫病，如果沒有汗，小便也不通暢，並且胡言亂語的，先給予牛黃丸；如果服後仍不大便，再給予調胃承氣湯。

沒有汗而且小便不利，表示大便不一定已經乾結成硬塊，由此可知胡言亂語並非因為燥屎引起的。

不是因為燥屎而引起的胡言亂語，仍然屬於心包絡的病症，所以先給予牛黃丸，來打開體內的竅道。服用牛黃丸後，內竅如果打開了，大便就應當會排出，因為牛黃丸本身也具有通下大便的功能。

如果服用後仍然不大便，這表示沒有汗，是體表之氣不通；大小便都閉塞不通，是體內之氣也不通，由此可知病邪已深重地積結在陰分。

所以這裡選用芒硝的鹹寒軟堅，大黃、甘草的甘苦寒瀉下，而不用枳實、厚朴的辛溫燥烈之品。

傷寒病出現胡言亂語，除了有燥屎之外沒有其他原因。一則是因為寒邪通常不夾帶穢濁之氣，二則是因為病邪由太陽經傳入陽明經。而溫病出現胡言亂語，有的是因為燥屎，有的是因為邪氣內陷心包。一則是因為溫邪大多夾帶穢濁之氣，二則是因為病邪從上焦的心肺傳變而來。學醫的人必須隨時觀察辨識清楚，不可因走錯路而迷失方向。

六、陽明溫病，如果臉色和眼睛都發紅，四肢冰冷，嚴重時全身都冰冷，沒有抽搐，只是神志昏迷，超過七八天不大便，小便顏色發紅，脈象沉伏，甚至連脈搏都摸不到，胸腹部脹滿堅硬，嚴重時拒絕按壓，並且喜歡喝冷飲的，用大承氣湯主治。

這一條必須仔細辨別，確認是屬於火熱到了極點反而表現出類似寒水的假象、體內熱到極點而出現四肢厥冷的真熱假寒證，才能使用這個方子。其辨證關鍵全在於眼睛發紅、小便發紅、腹部脹滿堅硬、喜歡喝冷飲這幾點。大承氣湯（用法、藥方都見前面）

七、陽明溫病，如果腹瀉時排泄的都是稀水，沒有糞便，這叫做「熱結旁流」，用調胃承氣湯主治。

「熱結旁流」這種情況，不是因為氣機不通，所以不用枳實、厚朴，只選用芒硝來進入陰分解除熱邪凝結，反而用甘草來緩和芒硝急於向下攻衝的特性，使它停留在腸胃中化解積結。否則，積結沒有化解，水液卻單獨往下洩出，只會白白地讓藥性損傷人體。吳又可用大承氣湯來治療此證，是不對的。

八、陽明溫病，因為實熱壅塞而導致呃逆的，用瀉下法治療。呃逆聲音連續不斷的，病位在中焦；呃逆聲音斷斷續續，有時輕微有時嚴重的，病位屬於下焦。