婦人產後病脈證治第二十一（1）

問道：「剛生產的婦女，有三種疾病：第一是痙病，第二是鬱冒，第三是大便困難。這是為什麼？」老師回答說：「剛生產後血虛，容易出汗，容易感受風邪，所以導致痙病。失血後又出汗，寒邪較多，所以導致鬱冒。津液耗損，胃中乾燥，所以大便困難。」

「新產婦人有三病」這四句，應當是古代醫經的文字。張仲景設置問答，來說明其病因罷了。「何謂也」就是問：為什麼會得痙病、鬱冒、大便困難呢？下文三段正是回答這些問題。而說「新產婦人有三病」，表明這不是產前原有的疾病，而是因為剛生產導致血虛，使得陰不能維繫陽，陽反而逼迫陰，所以多汗出。肝藏血、主筋脈，且屬於風木，血虛則風動，容易招引同類，所以容易感受風邪。風邪侵入後筋脈拘急，所以導致痙病。寒邪凝滯則為鬱，風邪上升則為冒。鬱冒的原因在於失血後又出汗，這與中風相同。只是失血比血虛更重，寒邪較多也是風中所挾帶的寒。如果中風而寒多於風，就會導致鬱冒。津液統屬於胃，血虛出汗，津液大傷，因為上游源頭既已乾涸，下游自然乾燥，於是胃燥而腸也枯，所以大便困難。總括這三種病，根本原因都是血虛。只有剛生產的婦女，其血液突然虛弱，才會出現這三種病。

產婦患鬱冒，脈象微弱，不能進食，大便反而堅硬，只有頭部出汗。之所以如此，是因為血虛而導致厥逆，厥逆後必然發生鬱冒。鬱冒想要解除，必須全身大汗出。因為血虛導致下部厥逆，孤陽上浮，所以頭部出汗。產婦之所以容易出汗，是因為陰血虛損，陽氣獨盛，所以應當出汗，才能使陰陽恢復平衡。大便堅硬、不能進食的，用小柴胡湯主治。病解除後能進食，過了七八天又發熱的，這是胃中實熱，用大承氣湯主治。

這是進一步說明鬱冒的脈象、症狀，以及鬱冒之所以不能解除，和解除後的各種症狀，並確定所主治的方劑。產婦的鬱冒，與平常人不同。而且鬱冒的脈象，有時會大而強，但現在不大而微，不強而弱，正符合產婦的平脈，尚未達到正氣敗壞無權、邪氣入裡為主的地步。鬱冒時胃氣上逆，所以不能進食；鬱則脾氣下陷，大便容易溏泄，但因為血虛津傷而胃燥，所以大便反而堅硬。血虛於下，氣盛於上，導致陰不平、陽不閉，所以只有頭部出汗。之所以如此，是因為血本屬陰而涵養陽氣，血虛則陽氣反而內陷，所以發生厥逆。厥，就是手足逆冷。氣本屬陽而養育陰液，出汗時陰液隨之外越，所以發生鬱冒。冒，就是心神矇昧。幸好脈象微弱，邪氣尚未奪取正氣，在攻補兩難之際，不要胡亂治療。等待其氣機過後血液回歸，陰陽恢復通暢。因為氣機過度時不向上擾動血液，則血液回歸時就能疏泄其氣，所以得到出汗而鬱冒解除。這就是鬱冒起始於厥逆，而終結於出汗的道理。症狀中只有頭部出汗，看起來很像可以用下法的證候，但實際上不是，因為剛生產血虛，則下部寒冷而厥逆，孤陽失去依附，則上部發熱而蒸騰，所以頭部出汗。如果誤認而過早使用下法，就危險了。至於鬱冒不能通過頭汗解除，而必須通過全身出汗解除的原因，是因為產婦失血，血液突然虛弱，陽氣自然增長而孤獨旺盛，所以鬱冒於外；陰虛，所以不能將陽氣向外疏泄，而仍然鬱滯。出汗自然出現，是陰液生長而陽氣疏泄，所以陰陽恢復平衡。如果鬱冒已經解除，還有大便堅硬、嘔吐不能進食這兩個症狀，應當先用小柴胡湯，以解除脅下熱氣上衝之氣，使嘔吐停止、能進食。到了七八天後又發熱的，這確實是在七八天之中，積聚了所進食的食物，導致胃中實熱向外蒸發所致，然後可以直接用大承氣湯攻下，而沒有顧慮了。

產後腹中絞痛，用當歸生薑羊肉湯主治。此方也治療腹中寒疝、虛勞不足。（當歸生薑羊肉湯另見）

這是氣虛血虛導致的絞痛。氣虛則胎盤剛產下，腸胃一時未能安穩，所以產生空虛性的疼痛；血虛則絡脈乾燥收縮，所以產生牽引性的疼痛。當歸味苦性溫以補血，生薑、羊肉味辛甘性溫以補氣，使陽氣均勻充滿，陰血滋潤，所以可以作為止痛的主藥。此外，溫補上部能化解下部的寒邪，補益上部能固攝下部的脫漏，所以也治療寒邪上犯腹中的寒疝，以及虛勞導致下部滑泄精液、汁液的病症。

產後腹痛、煩悶脹滿，不能平臥，用枳實芍藥散主治。

枳實芍藥散方：枳實（燒至黑色，不要過度）、芍藥（各等分）。

以上兩味藥，搗成散劑，每次服用一方寸匕，每日三次。也主治癰腫化膿，用麥粥送服。

這是腹中血液突然虛弱，而客氣停留於血分的病症治法。腹屬陰，腹中的血分是陰中之陰。趁其虛弱，客氣留滯在空虛之處，所以疼痛脹滿。疼痛則陽氣不能內藏，脹滿則呼吸通道難以向下引導，所以不能平臥。枳實善於破除留滯的氣，燒黑後能進入陰分而破除血中的滯礙，又得到善於走血的芍藥引領，就能直入陰血中而無可移動，所以主治此症。麥粥應當是小麥，因為小麥是心之穀，既與血虛者相宜，又能治療病症中的煩躁。癰膿也是客氣留滯於血分所形成，所以也主治。但若在經絡，或許可以加入麻黃、桂枝之類向外引導，當歸、川芎之類來疏散運行。所謂「主之」的意義，特指以這個方為主，而原本允許人們加減變化。

老師說：「產後腹痛，按理應當用枳實芍藥散主治。如果服用後不癒，這是腹中有乾血凝結在臍下，應當用下瘀血湯主治。此方也主治月經不調。」

下瘀血湯方：大黃三兩、桃仁三十枚、䗪蟲二十枚（熬製，去足）。

以上三味藥，研成粉末，用煉製的蜂蜜調和成四丸。用酒一升，煎煮一丸，取八合，一次服完。瘀血排出，像豬肝一樣。

產後腹痛，只有氣滯和瘀血兩種原因。服用枳實芍藥散不癒，就知道不是氣滯，而是瘀血引起的疼痛。所以應當用下瘀血湯來攻下瘀血。用氣味厚重、善於破血的桃仁，配合性善走竄絡脈、行血的䗪蟲，就能直達瘀血所在之處，然後以氣味俱重、善於攻血的大黃為君藥，驅逐而下。用酒煎煮後一次服完，取其藥性行散而合力。月經不調，不是由於十二經脈的問題，而是因為滲灌血室的細絡被癥病阻滯，或者血室之下通連貼近脊柱腰俞等處的細絡被乾血瘀阻，所以也可以主治此方。這樣瘀血去除，月經自然調暢。

產後七八天，沒有太陽病症狀，少腹堅硬脹滿，這是惡露未盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，發熱加重，午後時分煩躁，不能進食，進食則說胡話，到了夜晚則好轉。應當用大承氣湯主治。這是熱在裡，結在膀胱。前面第二條進一步說明鬱冒，後面七八兩條進一步說明容易中風的治療原則，這是為了預防痙病。本條是說明大便困難的變證。所以前後各種症狀，總以「不大便」一句為主。因為產後血虛，腸胃乾澀，所以大便困難。大便困難持續到七八天，則腸中實熱而氣機滯塞，氣機滯塞所以惡露不行，種種危機都由此產生。惡露不行是由於大便困難的緣故，如果不用攻下法來通暢氣機、運行血液，怎能進行治療呢？然而產後本來虛弱，務必診斷得千真萬確，才能使用攻下法，否則違反「虛虛」的禁忌，反而加速死亡。比如產後已經七八天，在這七八天中，曾經進食，但又沒有太陽病的頭痛、惡寒等症狀，可知沒有感受風寒，也不該有煩躁發熱的表證。現在診得少腹堅硬脹滿，就知道是因為七八天中只進食而不大便，導致氣滯阻血，所以惡露不盡，凝結在少腹而堅硬脹滿。不大便，則下部乾燥者向上吸收精華，所以煩躁；又不大便，則內部實熱者向外托舉經脈，所以發熱。但還不敢直接攻下，又須切脈微實，這是內部結聚氣滯的脈象；發熱加重，是內部結聚越久越熱的徵候；午後煩躁，是手足陽明經火氣旺盛之時；不能進食，是腸胃實滿無法容納的反應；進食則說胡話，是因為津液已乾，又因進食堵塞了神氣舒展的位置。白天屬陽，主六腑；夜晚屬陰，主五臟。病在手足陽明經，屬於胃與大腸之腑，所以白天加重；與陰臟無關，所以夜晚好轉。根據種種脈象症狀，用大承氣湯攻下，難道是過分之舉嗎？「熱在裡」呼應前面「無太陽症」一句，「結在膀胱」呼應前面「少腹堅滿」兩句。這是說此為在裡之熱向外蒸發，所以太陽經沒有風寒也出現發熱；這是因為熱實而導致惡露的瘀血凝結在膀胱之後，所以少腹堅硬脹滿，都屬於攻下之證。「結在膀胱」不要拘泥理解為膀胱之內，而是指膀胱後面的隔壁。兩條腸道通於大便，其路在後；膀胱浮居少腹，其位在前。產後的血，來自胞門子戶之間，是滋養胎兒的剩餘部分。胎兒產下後，血無所歸，所以從兩條腸道及膀胱的中道（即產道）向下排出成為惡露。惡露凝結在少腹，是因為大腸在膀胱稍微下方，大腸熱實，熱則阻滯運行血液的氣，實則擠壓運行血液的孔竅，而兜住瘀血，位置在膀胱之後，與膀胱平對，但又無法具體描述，所以借用膀胱作為外層的尺寸。明白的人自然能察覺。錢塘李氏的舊注，牽扯傷寒論的文字來胡亂解釋，根本沒有理解。

產後感受風邪，連續數十日不解除，頭部微痛，惡寒，時時發熱，心下悶，乾嘔。雖然出汗已久，但陽旦湯的證候仍然存在，可以給予陽旦湯。產後多汗感受風邪，導致痙病是常見的。但也有平時津液不很虛弱，所以只患風病而不成痙病的。數十日不解除，就是下文所說的頭痛、惡寒、發熱、出汗等症狀，這是陽旦湯的本證。心下悶、乾嘔，是胃氣虛寒、痞塞的反應，是陽旦湯的兼證。意思是說，雖然相隔數十日之久，風邪仍在，仍然可以給予陽旦湯。其名義解釋見於《傷寒論》。但有心下悶及乾嘔的兼證，應當在原方中加入生薑、半夏才合適。說「可與陽旦湯」，根據文例推測，可能是用減半的輕劑來輕微發散。觀察到數十日不解除，仍然用此湯，那麼初次感受風邪，以及後續感受風邪而導致痙病的，都不外乎此湯，可以明白了。

產後中風，發熱，面色通紅，氣喘而頭痛，用竹葉湯主治。竹葉湯方：

竹葉一把、人參一兩、附子一枚（炮製）、桂枝一兩、葛根三兩、防風一兩、桔梗一兩、甘草一兩、生薑五兩、大棗十五枚。

以上十味藥，用水一斗，煮取二升半，分三次溫服。蓋被保暖使出汗。如果頸項強直，用大附子一枚，破開成豆大，煎藥時揚去泡沫。如果嘔吐，加半夏半升（洗過）。