婦人妊娠病脈證治第二十（1-1）

老師說：婦人脈象平和，但陰脈（沉取）小弱，口渴，不能進食，沒有寒熱症狀，這叫做妊娠，用桂枝湯主治。按照規律，懷孕六十日應當出現這些症狀。如果醫者治療錯誤，就會提前一個月出現；如果再加上吐瀉，則會斷絕（胎氣）。桂枝湯方（另見）。

經書上說：「陽脈搏擊，陰脈分別，是為有子。」這是說脈象的外廓沉柔，得到陰脈的常態，但中間有一線陽脈高起而搏指，特別與平常的陰脈各自分別，這是陰中另具一陽，不是有子又是什麼呢？又說：「左尺脈滑者為妊娠。」滑是氣血交聚的診象，左尺對應胞門，胞門之中，陽精如同端居的貴人，而婦人的氣血會聚而包裹它，其脈怎能不呈現滑象呢？這兩種說法都是就左尺脈而言的。又說：「手少陰脈動甚者，妊子也。」這是說心腎同主手足的少陰經，而主管精血相通的妙用。兩物相擊，輕小者動，受擊者也動，已在動脈條下說明。現在心主之脈無端而動甚，難道不是下焦腎中得到了外陽來充實，而上擊所導致的嗎？所以知道是妊子。這是從寸口脈來說的。然而三種說法雖然各不相同，但其道理是一致的。因為尺脈的兩邊沉柔細滑而得到陰體，所以其中才出現弦長而分別搏指，因而上衝寸口而出現動甚。這些脈象與外症的暈眩嘔逆相符。本經所說的平脈，不僅僅是尺脈不陽搏陰別、不滑，以及手少陰不動之類，凡是不沉、不浮、不遲、不數的脈象都在其中。這是仲景在經旨之外，又論述妊娠的變診。陰脈，根據下文「小弱」以及桂枝湯脈的「陽浮陰弱」來推測，應當指沉按而言。以陰脈小弱，是說四臟（心肝脾肺）的脈象，而不說腎，因為腎中得到了別陽來充實，豈有小弱的道理？只是因為四臟的精氣趨向固護胎元，所以出現小弱，這正好與前人的三種說法互為表裡。因為只有腎脈搏別滑實，才導致四臟的陰脈小弱，所以仲景撇開尺脈，而說四臟的陰脈，與經文撇開足少陰而說手少陰是同義的。但凡口渴而不能進食的人，多有寒熱的外症，因為少陽中風寒，就會口渴而默默不欲食，並且寒熱往來。現在既有這些症狀而沒有寒熱，綜合判斷：脈平，是人病脈不病；四臟的陰脈小弱，是臟真趨赴腎經以養胎；口渴，是津液下掣；不能食，是生氣上衝。所以知道是妊娠了。桂枝湯養陽以益陰，所以主治。養陽，則充實上部以抵禦下部的沖氣，所以能進食；養陽以益陰，則陰脈不小弱，而口渴也可止。六十日，胎氣已成，陰血奔赴，所以按照規律應當有前述的脈症。因為胎氣已成，則生長之機勢上侵而不能食；陰血奔赴，所以陰脈小弱而口渴。假設醫者因為微渴而誤清上焦之火，則上部虛而胎氣更張；因為稍微不能食而誤傷中土的陰分，則胃乾而臟真失養，胎氣下張而上衝，所以不能食提前出現；臟真自虛而下顧，所以乾渴先出現。前述脈症於是減少一個月，而在三十日出現。如果治療錯誤更嚴重，因為口渴而用吐法，因為不能食而用下法，吐則上提，陰血不下貫，所以不渴；下則下泄，生氣不上衝，所以反而能食，於是斷然沒有前述的脈症了。然而到了陰血不下貫、生氣不上衝的地步，難道是妊娠的佳兆嗎？此處主治桂枝湯，應當只服藥而不喝熱粥為合適。因為喝熱粥是幫助桂枝辛甘之性以祛邪，不喝熱粥則任由芍藥酸斂之性以養臟的緣故。「絕之」的含義，錢塘婁氏說是絕止醫治，本經從來沒有這種令人噴飯的文字；槜李徐氏說是絕止吐下，仲景又沒有這種不傳的藥物。而且從文理上明明說常例應當遲至六十日，治療錯誤則早見三十天，錯誤更嚴重則母氣不相顧，子氣不日增，而沒有這些脈症了。這是危詞。唉！我哪裡能找到知音，與他一起讀金匱的文章呢？

婦人平素患有癥病，月經斷絕不到三個月，卻出現漏下不止，並且胎動在臍上，這是癥痼為害。妊娠六個月時出現胎動，是前三個月經水通利時受的胎；下血，是後斷經三個月內的衃血（凝血）。之所以出血不止，是因為癥病沒有去除的緣故。應當攻下其癥，用桂枝茯苓丸主治。

桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、芍藥、丹皮、桃仁（各等分，去皮尖，熬）。

以上五味藥，研為細末，用煉蜜和成丸，如兔屎大小。每日飯前服一丸，如果沒有效果，加至三丸。

本條共十一句，分為兩段。前五句為一段，辨別似是胎而非胎的病；後六句為一段，說明雖然有病但暗中懷有胎。總以本方為主治。各家注釋混淆，不得經旨。癥，是死血（詳見癥瘕注）。痼，是牢固的意思。癥痼，是癥病中堅固的宿疾。婦人的經血，其精悍的來源起於陽明胃腑，然後由臟腑而充貫經絡，與男子相同。但男子藏而不瀉，婦人則十二經各從內絡而逐漸注入血室。血室，胞門在其左，子戶在其右，形氣相隔，而以幽深細微的絡脈相通。胞門中清虛無物，則血室滿而氣盈血溢，從貼近脊柱而下，卻前行由少腹，而出從溺管之下、陰庭之上的一個孔竅，成為月經。如果胞門貯有陽精，則血室中的氣血如同朝覲會同的景象，而從旁邊的幽深細絡趨赴胎元，輔助滋養它，使血室虛而不滿，並且吸取十二經的精汁作為供奉，所以月經斷絕。然而婦人前陰有三個孔竅，假如道路不明，那麼是胎動還是漏下，總不能辨別，而且後文腹痛、小便不利等症，又怎能瞭然呢？所以不惜饒舌，瑣碎地說一下。膀胱，浮居少腹。

（膀胱居於腸中，為什麼說浮居少腹？這是相對於陰庭和血道而言的。）其孔竅原本較高。陰庭就是交接處，上通胞門子戶，其位置次之。血室路徑貼近脊柱，其位置最下。但其道路從腰俞之下，卻從絡脈而前行少腹，又纏繞中道而出向陰庭的上壁，所以說「溺管之下，陰庭之上」就是這個意思。胎動之血，已經在血室中透過胞胎，成為撒手失護之血，其道路從胎中直由陰庭正道而下，下多則胎落而不可安。胎漏之血，因為血絡被癥痼所阻，未及到達胎，成為血室失守之血，其道路由貼脊的腰俞，經過少腹而下，比起胎動落胎，可以稍耽時日，而安胎十得其七。診法：以腰俞痠痛、少腹沉滿者為漏；沒有這些而只有腹痛以及垂垂氣陷者為動；又血多而驟者為動，血少而緩慢者為漏。這是說婦人平素患有癥病，如平時少腹堅硬、按之有形，或臨經腰腹脹痛、不可寧耐等症即是。月經斷絕似為有子，若未及三月而漏下不止，便不是有胎欲墮之候。再驗其如胎動之狀而在臍上，便不得認為是胎動而投以安胎等劑。因為未及三月，其胎尚在少腹，怎能動在臍上？其為癥滯氣鼓無疑。所以知道從前經斷，是癥痼之舊血不去而害其新血漸生；現今漏下，是癥痼之死血阻塞而害其生血歸元所致。若前述症狀之後，漏止經斷，又過三月，是六月了。至六月而復動下血者，是前三月漏下時經水稍利而受胎，所以此三月中仍然經斷，而今復下血者，又是後斷三月中不抱胎的衃血而已。其所以不抱胎而血不止者，是因為其癥痼不去而阻塞蔭胎之路的緣故。則主治化癥的桂枝茯苓丸，癥去而血得抱胎之路，還有什麼漏下不止的病呢？癥痼都起於氣寒而經尾不運，所以用生陽補氣的桂枝以溫之；又癥痼都成於氣滯而瘀血不散，所以用升陽通氣的丹皮以動之；然後以入血的芍藥引至癥所，而以破瘀的桃仁逐之使下。本經說血不行則為水，所以又用滲泄的茯苓，仍從前陰而去。一丸至三丸而不宜多服，是因為取其漸磨，而不欲急攻以動胎血的意思。

婦人懷孕六七月，脈弦，發熱，胎兒脹滿更甚，腹痛惡寒，少腹如扇（像被扇子扇風一樣）。之所以如此，是因為子藏開的緣故。應當用附子湯溫其子藏。（方劑缺）婦人懷孕，除了少陰君主之官，其經氣血不堪供應胞胎；手太陽與心經為表裡，隨心為主，所以都不養胎之外，其餘經脈逐月輪流滋養。所以一月開始成胚，足厥陰肝脈養之；二月開始成膏，足少陽膽脈養之；三月開始成胞，手厥陰心包脈養之；四月形體形成，手少陽三焦脈養之；五月能動，足太陰脾脈養之；六月筋骨建立，足陽明胃脈養之；七月毛髮生長，手太陰肺脈養之；八月臟腑具備，手陽明大腸脈養之；九月穀氣入胃，足少陰腎脈養之；十月諸神完備，足太陽膀胱脈養之，即生產。妊娠六七月，是胃與肺養胎的時候。胃為悍氣之源，肺司諸氣之總，二者化醇，則陽氣之柔者養筋，而脈不瘦削弦急。陽虛故脈弦。又裡寒則逼迫微陽於外，故發熱。里陽充滿而包裹胎氣，則胎氣受持而相安於不覺；陽虛而失包裹之用，故其胞縱放而殊覺愈脹。腹痛是裡寒的反應，表虛故惡寒。少腹如扇，是說少腹中如以冷風扇入之狀，正是陽氣失守而不能溫胎的反應。子藏開，不是子藏開解的意思，因為陽主護衛周密之用，陽虛而不護不密，所以說開。附子辛鹹溫熱，辛以散寒，咸以潤下，溫熱以補助陽氣，所以可作為下焦子藏的溫藥。原方雖缺，以我淺見推測，或許以附子為君，而加肉桂、芍藥及當歸、茯苓之類吧。因為肉桂是皮，其性內裹，能伏表熱以溫里；芍藥酸斂，其性內行下走，能引桂附直達子藏；且氣因於血，氣虛者血必虛，故加溫經補血的當歸；又內寒者多聚水，故加茯苓以滲泄。並附於此，以請教高明。有人說：六月胃脈養胎，七月肺脈養胎，二經所喜的是辛甘溫暢，似乎與乾薑、甘草沒有衝突吧？

老師說：婦人有漏下的，有半產後接續下血都不停止的，有妊娠下血的。假如妊娠腹中痛，是胞阻，用膠艾湯主治。膠艾湯方：

阿膠二兩，艾葉三兩，當歸三兩，芎藭二兩，芍藥四兩，乾地黃三兩，甘草二兩。

以上七味藥，用水五升、清酒三升合煮，取二升，去渣，放入阿膠，使其完全溶化，溫服一升，每日三次。如果不好，再作服。這是辨別胞阻的症治。說婦人血症種種不同，即使妊娠下血也有分別，必須下血而腹痛，然後才稱為胞阻，不要誤認誤治。漏下是臨經不暢，經後陸續見紅，如滲漏之狀，所以叫漏下，就是第二條所謂的癥痼害而漏下不止。這是就未妊娠者而言，所以說「婦人」。半產後下血不絕，婦人雜症第十一條說：「寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，婦人則半產漏下。」這是半產的原因，由於上焦氣減不能提摯，下焦血虛不能固守所致，那麼產後下血不絕就更可知了。妊娠下血不止於胞阻，其胎動、胎漏雖已詳於第二條注，但胎動的原因，除心肺間天氣上空不能下提，以致自陷自脫，如瓜果無力而萎黃落蒂之外，其餘都是登高臨深、彎腰扭體，內傷其胎，如瓜果突然遭遇冰雹、風搖而落，所以其血由子藏而下，其症重。至於胎漏的原因，不外三種：氣虛失提（也是漏之一）、癥痼（二）、胞阻（三）。氣虛失提還容易辨別，唯獨癥病與胞阻分別很細微，不可不察。癥病是氣血尚能養胎，只是胎絡被死血所逆，失去入胎之路而下，所以桂枝茯苓丸只去癥而不補血。胞阻是胎絡並無鬱瘀，只是血室中氣血兩虛，而自己阻礙了養胎的功能，所以叫胞阻。血虛失養故腹痛，氣虛失守故下血。此湯大補其血並溫其氣，且絕不用破癥之藥，又可證明。湯意合用阿膠、當歸、川芎、地黃，是因為阿膠的皮性善外走，川芎的攛性善上走，所以滋十二經脈之血而內注血室；當歸的直根深入厥陰，地黃的黑色下入少陰，所以滋肝腎陰藏之血而浮注血室；然後重用行陰的芍藥以統御之，則由血室而漸可灌溉胞胎。艾葉味辛苦，氣性溫浮，辛能利入胞之絡，苦能堅下脫之血，氣溫性浮，得甘浮的甘草為輔，則又能養氣而上提其血。酒性溫潤浮行，溫則為艾葉、甘草之使，潤則為膠、歸、芎、地之臣，浮以固脫，行以走滯。且醇酒味厚生熱，清酒薄則生氣，將並氣虛失提的漏血者也可主治。

婦人懷孕，腹中㽲痛（絞痛），用當歸芍藥散主治。