嘔吐噦下利病脈證治第十七（3-1）

三十二條：腹瀉，脈搏跳動得快且口渴的，會自行痊癒。如果沒好，一定會排膿血便，因為有熱的緣故。

以上三條，都出現在《厥陰篇》的註解中。只是在《厥陰篇》裡，是把這三條合併成一條而已。

三十三條：腹瀉，脈象反而呈現弦脈，又發燒、身體出汗的，會自行痊癒。

所謂「反弦」，是相對於前面第二十七條的「沉弦」來說的。這是說腹瀉的脈象，本來應該是沉弦。因為弦脈主虛寒、主筋脈拘急；沉脈主病在裡、氣機向下。以虛寒拘急之氣，又向裡向下，這難道不是腹瀉而且有裡急後重嗎？現在腹瀉停止了，但脈象雖然是弦脈，卻應該沉而反浮，所以稱為「反弦」。脈象呈現反弦，表示腹瀉的病邪有向上浮越、向外散去的趨勢。再加上發燒、身體出汗，那麼脈象和症狀就相符了，邪氣隨著汗液排出，腹瀉又怎麼會不自己痊癒呢？門人問：「腹瀉而脈象反弦，如果沒有發燒、身體出汗，會怎麼樣？」回答說：「一定會出現嘔吐。」又問：「腹瀉、脈象反弦、發燒，但身體不出汗，又會怎麼樣？」回答說：「時間久了就會變成瘧疾。」問：「那要如何治療？」回答說：「主要用柴胡湯，再根據症狀加減用藥就可以了。」 三十四條：腹瀉又伴隨頻頻放屁的，應該要通利他的小便。

這與後面第五十條的「氣利」不同。「下利氣」是指水瀉合併頻頻放屁，這是腹瀉為主病，放屁為兼症。通利小便，能使水氣從小腸滲入膀胱，所以腹瀉可以停止；小腸的氣也與水一起運行，順勢化解，所以大腸的放屁也能停止。至於第五十條的「氣利」，是因為氣虛下陷、腸道滑脫，使得稀薄的糞便隨著氣一起排出。這是氣陷為主病，腸滑而類似腹瀉的是兼症。訶黎勒藥性溫暖，能收澀固脫。溫暖可以升提下陷的氣以調理氣機，固澀可以托住滑脫的腸道以消除腹瀉。用粥飲調和後一次服下，使藥力在胃中停留，向下提舉大小腸的下陷滑脫。這裡叫作「下利氣」，那裡叫作「氣利」，其敘述症狀的先後順序，就是判斷疾病輕重的依據。

三十五條：腹瀉，寸部脈象反而浮而數，尺部脈象自然澀滯的，一定會排膿血便。

這個「反」字，又是針對腹瀉來說的。這是說腹瀉時，氣機向下走，脈象多半是沉弦、沉滑、沉遲、沉緊之類。即使是熱性腹瀉，也應該是沉數、沉洪的脈象才相符。但是現在病是腹瀉，而寸口的脈象反而不沉反而浮，而且不是弦、滑、遲、緊，在浮的同時又反而見數。數主熱，熱伴隨著浮脈出現在寸口，表示上焦的邪熱很熾盛，並且有向下逼迫的趨勢。另外，尺部屬下部，尺部出現澀脈，澀是血液凝滯的診斷。綜合起來判斷，這難道不是陽熱向下劫奪陰血的徵兆嗎？所以知道一定會排膿血便。

三十六條：腹瀉，排泄未消化的食物，不可以發汗解表。如果發汗，一定會導致腹部脹滿。這是說脾胃虛寒而腹瀉的人，不僅禁用瀉下法，也禁用發汗法。因為腹瀉未消化的食物，可知是中焦虛寒，無法消化食物。如果發汗解表，汗液是由上、中二焦的陽氣所化生的，出汗後陽氣會更加虛弱，導致陰寒之氣痞塞不通，所以一定會腹脹滿而不能吃東西。

三十七條：腹瀉，脈象沉而遲。病人臉色稍微發紅，身體有輕微發燒，並且腹瀉未消化食物的，一定會出現鬱悶昏眩、出汗而後病解。病人一定會出現輕微的手腳冰冷。之所以如此，是因為他的臉色發紅是虛陽上浮，下焦虛寒的緣故。

遲脈主虛、主寒。沉脈主裡、主下。在沉脈的部位見到遲脈，正是裡虛下寒的診斷，所以腹瀉未消化的食物。下焦虛寒，會逼迫微弱的陽氣向上浮越，所以臉色稍微發紅。裡虛，會使真氣浮越於外，所以身體有輕微發燒。微弱的陽氣鬱結在內，無法向下通達、潛藏於內，所以身體會像上面所說的，出現頭暈目眩（鬱）、向外鼓動（冒）。出汗之後，鬱結之氣隨汗外透，所以臉色發紅、身體發熱都解除了。然而，中下焦虛寒，而體表的陽氣又因為出汗而薄弱洩漏，導致氣機一時之間無法順暢接續，所以一定會出現輕微的手腳冰冷。因為虛陽上浮（戴陽）的人，必定下焦虛寒，所以可以推知。這段文字出現在《傷寒論·厥陰篇》，應該與那裡的註解相互參考。

三十八條：腹瀉之後，脈搏摸不到，手腳冰冷。如果一整天後脈搏恢復，手腳回暖的，可以活；脈搏沒有恢復的，會死。註解見《傷寒論·厥陰篇》的文字。

三十九條：腹瀉，腹部脹滿，身體疼痛的，要先溫暖他的裡寒，然後再治療他的表證。溫暖裡寒適合用四逆湯；治療表證適合用桂枝湯。詳細註解見《傷寒論·厥陰篇》。

四十條：腹瀉，寸、關、尺三部脈象都平穩，按壓心窩下方感覺堅硬的，要趕快用瀉下法，適合用大承氣湯。

從這一條到第四十四條，共五條，是說明腹瀉的脈象和症狀，還有適合用攻下法的情況。這一條是從脈象平穩和心窩下堅硬推斷出來的。大概說來，腹瀉的原因不外乎寒和熱兩種。如果是上焦有熱，導致像被風吹趕一樣急迫的腹瀉，應該會在寸部出現沉數的脈象。如果是中下焦有寒，導致無法分清泌濁的腹瀉，應該會在關部和尺部出現沉遲或沉弦的脈象。現在三部脈象都平穩，可以知道這個腹瀉既不是寒也不是熱。再加上按壓心窩下方感覺堅硬，這是因為胃中有積滯，導致胃氣不能正常運行，從而失去了分辨水穀的功能，這就很明白了。所以適合用大承氣湯來瀉下，使胃氣恢復運行，那麼腹瀉自然就會停止。

四十一條：腹瀉，脈象遲而滑的，屬於實證。腹瀉沒有要停止的跡象，要趕快用瀉下法，適合用大承氣湯。

這一條是從脈象「遲而滑」推斷出來的。這裡的「脈」字，應該是指右關部的陽明胃脈。這是說，患腹瀉病而右關脈出現遲脈，看起來像是胃寒而失去分清化濁的功能。然而，胃寒引起的腹瀉，會導致津液受傷、正氣耗散，脈象遲而兼澀，這是常見的。但是現在脈象是遲中帶滑。滑脈是診斷宿食積聚不化的徵象。滑脈出現在遲脈中，難道不是因為食物積聚而導致氣機不暢通的緣故嗎？所以知道這是胃實證。胃的實邪不去除，消化功能就不會恢復正常，腹瀉又怎麼能治好呢？所以應該主要用大承氣湯來疏通阻塞。

這一條和上一條中的兩個「急」字，是擔心如果遲緩治療，會導致津液耗竭，身體無法再承受瀉下藥，大多會造成陰液枯竭而死亡。

四十二條：腹瀉，脈象反而呈現滑脈，體內應該有需要去除的東西，用瀉下法就會痊癒，適合用大承氣湯。

這就是上一條疾病的初期階段，而這裡特別提出來加以論述。這是說，腹瀉時脈象本該是澀的，現在反而見到滑脈，就知道體內應該有需要去除的東西，就應該立即用大承氣湯來治癒它。否則，就會白白錯失機會，讓滑脈持續下去，導致胃氣阻滯不通，最後形成上一條所說的「遲滑」脈象了。

四十三條：腹瀉已經好了，但是到了某年、某月、某日、某時又復發的，這是因為病根沒有徹底清除的緣故。應該用瀉下法，適合用大承氣湯。

五行各自有興旺衰敗的時期，萬物的新陳代謝也因此而發生。年、月、日、時，是天地間運轉的五行；五臟六腑，是人體內在的五行。它們之間的相生相剋，內外常常相互感應，這是天人感應的道理。腹瀉這種病，順應時氣在臟腑中發作。病根如果完全清除，自然會痊癒；病根沒有清除，但遇到運氣中的「子氣」來制約病邪的「鬼氣」，也能夠暫時痊癒。如果到了原來發病的時間，又出現原來發病的症狀，就知道這不是新的疾病，而是沒有清除乾淨的舊病，因為遇到了運行的鬼氣而復發。這時應該用大承氣湯來盪滌病邪，不要讓它蔓延發展。

四十四條：腹瀉，並且說胡話的，是因為腸中有乾結的糞便。用小承氣湯主治。註解見《傷寒論·厥陰篇》。 四十五條：腹瀉，大便帶有膿血的，用桃花湯主治。

桃花湯方：赤石脂（一斤半，一半銼碎，一半篩成細末），乾薑（一兩），粳米（一升）。

以上三味藥，用水七升，煮到米熟，去掉藥渣，溫服七合。每次服用時加入赤石脂粉末一方寸匕。分三次服用。如果服一次就好了，剩下的藥就不要服了。詳細註解見《傷寒論·少陰篇》，藥方和論述都在那裡。 四十六條：熱性腹瀉，感覺裡急後重的，用白頭翁湯主治。 白頭翁湯方：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮，各二兩。

以上四味藥，用水七升，煮取二升，去掉藥渣，溫服一升。如果沒好，就再服。詳細註解見《傷寒論·厥陰篇》，藥方和論述都在那裡。

四十七條：腹瀉之後，又感到煩躁，按壓心窩下方感覺柔軟的，這是虛煩。用梔子豉湯主治。

梔子豉湯方：梔子（十四枚），香豉（四合，用棉布包裹）。

以上二味藥，用水四升，先煮梔子得到二升半藥液，然後放入香豉，煮取一升半，去掉藥渣，分兩次服用。先溫服一次，如果出現嘔吐就停止服藥。

（「得吐則止」這四個字是後人添加的，詳細說明另見其他篇章。）文字見於《傷寒論·厥陰篇》，那裡有註解。

四十八條：腹瀉未消化的食物，體內有寒而體表有熱，出汗並且手腳冰冷的，用通脈四逆湯主治。

通脈四逆湯方：附子（大的一枚，生用），乾薑（三兩，體格強壯的人可以用四兩），甘草（一兩，炙過）。

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。

腹瀉到了排泄未消化食物的程度，說明裡寒已經非常嚴重。陰寒之氣格拒陽氣於外，所以體表發熱。微弱的陽氣自行逃逸，所以出汗。體內有寒而陽氣外洩，導致氣機不相順接而出現手腳冰冷。這時應該用大熱的乾薑、附子為主藥，輔以守中的炙甘草。先溫暖他的裡寒，那麼體表的陽氣就會因同類相求而回歸體內，所以發熱和出汗可以消除。強悍的病氣得到溫煦而向外疏通，所以手腳冰冷也可以痊癒。最終，胃陽恢復，消化功能自然神奇地運作；脾氣溫暖，水穀自然能分清泌濁。那麼腹瀉未消化食物的症狀，就應該和其他症狀一起解除了。之所以命名為「通脈四逆湯」，是因為脈氣運行依賴於中焦的精悍之氣，裡寒而導致體表四肢冰冷的人，他的脈搏一定會隱伏不起，或者呈現沉遲。溫暖中焦之後，精悍之氣自然產生，於是氣機運行，脈搏也就通暢了。這段文字見於《傷寒論·厥陰篇》，另有詳細註解。 四十九條：腹瀉且肺部疼痛的，用紫參湯主治。 紫參湯方：紫參（半斤），甘草（三兩）。