嘔吐噦下利病脈證治第十七（2-1）

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。體格強壯的人可以用大附子一枚，乾薑三兩。

嘔吐有虛寒、水飲兩種證候。脈象充實於陽明的精悍之氣，脈弱則可知胃中沒有悍氣。加上小便又通利，則不是水飲而是虛寒引起的嘔吐無疑。雖然表有微熱，也是陽熱的反應，但與厥證同時出現，則微熱是胃中虛寒已甚，而微陽外散的徵候。溫補之後胃陽來復則生，不復則死，生死各半，所以說難治。用生附子、乾薑大辛大熱的藥物，而總托於守中的甘草，正是用來溫胃陽而延續其殘餘的陽氣。文字見於《傷寒論·厥陰篇》。但在《傷寒論》中是說厥陰寒逆之氣，中傷胃陽，所以主此方溫胃之外，尤其用味辛的藥物來勝木邪。收入此處，是說辛甘而溫，為陽明本寒的治療原則而已。其用意不同，是因為嘔吐而脈弱等證，有責之於肝、責之於胃的區別。第十七條：嘔吐而發熱的，用小柴胡湯主治。小柴胡湯方。

柴胡半斤，半夏半升，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩，生薑三兩，大棗十二枚。

以上七味藥，用水一斗二升，煮取六升，去掉藥渣，再煎取三升，溫服一升，每日三次。

嘔吐因胃中虛寒的居多，所以輕易沒有發熱的證候。除了上一條虛陽被寒邪格拒而產生微熱之外，凡是嘔吐而發熱的，是少陽的逆氣從兩脅旁邊向上衝，所以嘔吐且上衝的，必定兼有外浮，所以發熱。小柴胡湯降逆以止嘔，解肌以退熱，是正確的治療。湯方見於《傷寒論·少陽篇》，文字見於厥陰篇，用意也略有區別，詳見本注。第十八條：胃反嘔吐的，用大半夏湯主治。

大半夏湯方：半夏三升（洗），人參三兩，白蜜一升。

以上三味藥，用水一斗二升，加入蜂蜜攪拌二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，剩下的分兩次服。

從此條到第二十二條共五條，凡是說嘔吐，以及乾嘔吐逆，又應當側重於吐這一邊，因為五條都說胃反及吐的緣故。這裡重申第四條膈虛胃寒的治療原則，是胃反的正病正藥。大概因為用甘浮的蜜和水攪亂其下流的性質，是令其浮於膈中，而多停留一段時間，然後佐以益氣的人參，君以降氣的半夏，則從膈而漸漸向下平復。然而本來因為發汗而虛其膈氣，因而導致胃寒的嘔吐，所以只需即補以為溫。第十九條：吃完東西就吐的，用大黃甘草湯主治。

大黃甘草湯方：大黃四兩，甘草一兩。以上二味藥，用水三升，煮取一升，分兩次溫服。

這是胃熱上熏的嘔吐，是嘔吐證中的變證變治，而不是胃反。火性炎上而躁急，胃中火盛，上衝胃脘是必然的趨勢。用食物壓實它，則火勢受屈而迸出，所以吃完東西就吐。用苦寒瀉火的大黃為君，而佐以守中的甘草，不僅使大黃下趨的性質浮起，使之從胃脘而下，而且治療急衝的，只宜用緩降來勝過它。

第二十條：胃反，嘔吐而口渴，想要喝水的，用茯苓澤瀉湯主治。

茯苓澤瀉湯方：茯苓半斤，澤瀉四兩，白朮三兩，桂枝二兩，甘草二兩，生薑四兩。

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，加入澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，每日三次。

胃反，本來屬於寒因，然而嘔吐則陰傷，而虛火上動於膈，積飲內熱於胸，所以口渴想要喝水。不知道喝水多了，則本病的虛寒與水逆相濟，而嘔吐更加不可止。所以用茯苓、澤瀉的滲泄作用為君，而以培土的白朮佐之，則熱水下滲，而虛火隨之，所以口渴可除。以桂枝、生薑的辛溫開暢為主，而以甘浮的甘草配之，則仍從溫補膈氣以暖胃的原則，而胃反可除。嘔吐而內有水飲，極適宜用半夏，而唯獨不用，是因為證中口渴，而半夏性燥的緣故。仲景用藥的細密，常常如此。

第二十一條：嘔吐之後，口渴想要喝水而貪飲的，用文蛤湯主治。兼治微風，脈緊頭痛。

文蛤湯方：文蛤五兩，麻黃三兩，石膏五兩，杏仁五十粒，甘草三兩，生薑三兩，大棗十二枚。

以上七味藥，用水六升，煮取二升，溫服一升，汗出即愈。

嘔吐之後，雖然承接上一條的胃反，其實也兼有各種嘔吐在內。只說「吐後」，則可知嘔吐已暫時停止。所以湯方用意重在責之水飲，而不責胃反的原因在此。這就是上一條的證候，而分別尤其在「貪飲」二字。因為貪飲是逆熱上提的更甚，而積飲內熱的更多。逆熱積飲，停滯不去，以致貪飲，不僅水逆而嘔吐將復發，而且預防變出飲證，而出現喘滿腫脹等情況，所以以治飲為急。但上一條是胃反未止，又表藥多導致水逆，所以茯苓澤瀉湯從五苓散以利小便的變法。此條是吐後而吐止，其口渴而貪飲，是逆熱在胸，逆熱者可借水以泄汗，所以文蛤湯從越婢湯發表的變法。至於統以鹹寒拒水的文蛤，輔以清肺利氣的杏仁，則越婢的全湯，從文蛤杏仁的變化，而發去水之汗，這就是收止渴除煩的功效。微風不應當脈緊，緊脈為寒為水。現在其頭痛，既為風而非寒，則其脈緊，不應當責之於寒而應責之於水。但既然說微風脈緊頭痛，是其人平日原有水飲，因中微風而致有表證的頭痛，則其治療原則，似乎宜用桂枝加朮湯，即使帶有口渴而貪飲的上證，也宜加文蛤、杏仁於桂枝湯為合適。而竟然用此湯主治，是因為水飲家多屬無汗，而脈緊，終究是水性帶寒的診斷，所以非麻黃的疏表散寒不可。

第二十二條：乾嘔吐逆，吐涎沫的，用半夏乾薑散主治。半夏乾薑散方：半夏、乾薑等分。

以上二味藥，搗成散，取一方寸匕，用漿水一升半，煎取七合，一次服完。說乾嘔而因於吐逆的，又在不嘔吐時，也常常吐涎沫，則其寒逆已甚，所以用半夏以降逆，乾薑以溫寒。搗為散，是想要連藥渣一起服用，而稍微停留於胃。煎用漿水，取穀氣為胃所喜，且以味酸者收逆，又以性涼者為溫藥的反佐。

第二十三條：病人胸中，似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，整個心中憒憒然無可奈何的，用生薑半夏湯主治。生薑半夏湯方：生薑汁一升，半夏半升。

以上二味藥，用水三升，煮半夏取二升，加入生薑汁，煮取一升半，稍微冷卻後分四次服，白天三次，夜間一次。嘔吐停止後停服後面的藥。

這是說胃寒之氣上浮心下，以及胸中的證治。胃居中土，是熏育上焦、控制下焦的關鍵。胃中自寒而陰沁，則肺氣畏縮而不下引，所以似喘，然而肺管未塞，所以不喘。膈氣飄忽而不安頓，所以似嘔，然而膈非本病，所以不嘔。其胃無陽光以熏育上焦的徵候如此。又胃中自寒而招侮，則肝氣縱送而嘗上勝，所以似噦，然而肝非首難，所以不噦。其胃中陰翳而吸受下焦的徵候又如此。只覺得從胸至心，徹上徹下，而不可指著，憒憒然無可奈何，而不能名狀，是因為上焦之氣受之於陽明之腑，現在胃寒，而陽氣失去根株的依輔，好比兵凶饑饉，窮黎有流亡無策的景象。但此條的證候，寒因特重，所以似喘似嘔似噦，逆氣較輕，所以不喘、不嘔、不噦。而方意也多有用辛溫的生薑為君，減用辛降的半夏為佐，其立言立方之妙，大概可知。門人問：胃寒而上沁下吸，溫之降之，固然是正治，其溫胃而不用甘草的原因是什麼？答：生薑辛溫而性善走，取汁用之，則過嗓即發，這是用來溫上焦的似喘似嘔。配半夏以降之，則辛溫之性漸漸下沉，這是溫胃之外，尤其想以辛勝肝，而並治其下焦的欲噦，所以對於甘草的守中不取用。

第二十四條：乾嘔噦，如果手足厥冷的，用橘皮湯主治。橘皮湯方：橘皮四兩，生薑半斤。

以上二味藥，用水七升，煮取三升，溫服一升，下咽即愈。

此條及下文，共兩條，論述噦證的治療原則。乾嘔噦，猶如說噦而乾嘔的意思。因為胃寒不能御下，肝氣從而勝之，所以噦。然而木邪上逆，必經少陽的部位，所以並見乾嘔。又胃陽虛而下招肝木的寒逆，則其氣既不外貫，而且至陰之氣代為行令，所以手足厥冷。用辛溫宣發的生薑為君，辛溫沉降的橘皮為佐。因為性溫所以專暖胃陽，而味辛所以兼平肝逆，則嘔噦厥逆，有不立刻痊癒的嗎？第二十五條：噦逆的，用橘皮竹茹湯主治。

橘皮竹茹湯方：橘皮二斤，竹茹二升，人參一兩，甘草五錢，生薑半斤，大棗三十枚。

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，溫服一升，每日三次。