原文
此承本篇第四條尺脈浮二節。並七條之面無血色、脈沉弦二句。而言治衄之法。吐血二字。特因同源異出者而連及之耳。瀉心非吐血之正例也。與柏葉湯症細辨自見。誤用則立死矣。心氣不足。兼下焦有餘之實邪而言。詳首二條驚悸下。以下焦之有餘。而凌犯上焦之不足。病神志則為驚悸。病氣血則為吐衄。神志杳冥。天之道也。故主清虛之氣藥。補上以泄下。桂枝救逆湯、半夏麻黃丸之辛甘而溫者。是也。血氣形質。地之化也。故主重濁之味藥。平地以成天。本方大黃、連、芩之苦寒。是也。門人問曰。柏葉湯症。則主溫劑。瀉心湯症。則又主寒劑。幾不知仲景之所謂心氣者何在。畢竟是寒是熱。且柏葉瀉心兩症之所以異。並瀉心一症之何以或吐或衄也。余曰。悉哉問也。夫心氣者。托於心之血。而又為神之奧宅。外與心肺夾空之宗氣相因。譬之於水。心氣如井泉。心下之氣如江河。雖不相通。然而井泉嘗視江河以為消長者也。其性溫溫。其道存存。如太和生氣之在春。故遇寒、則畏結而不伸。遇熱、則惡焦而欲奔。嘗立於不寒不熱之間。而獨尊者也。若夫沉取脈絕。虛寒在下。上衝於肺。肺惡寒濕。形縮喘咳。氣血上並。湧出內絡。是為寒因。寒者熱之。理所宜也。至於寸口動弱。沉弦在尺。動弱、上虛。沉弦、下實。虛者、招侮。實、則上擊。以實乘虛。地僣天德。陽位扁淺。氣血逼側。出從上竅。其理可得。掘地疏河。神禹妙策。地平天成。聖人之則。是為塞因。塞者通之。烏可已哉。臟腑內主。經絡外裹。內外相通。各有玄竅。經絡實。而胸分之氣虛者。實熱之邪。從腸胃之大絡而扛抬其氣血於直上。則由喉嗓而見於吐。宗氣充。而經分之氣虛者。實熱之邪。從臟腑之別絡而外逼其氣血於經隧。則由巔頂而見於衄矣。吐衄雖殊。而其為實熱上衝則一。故皆主瀉心。以瀉其亢害耳。
白話
這段文字承接本篇第四條「尺脈浮」兩節，以及第七條「面無血色」「脈沉弦」兩句，來討論治療鼻衄的方法。「吐血」二字，只是因為嘔血與鼻衄同源而異出，所以連帶提及罷了。瀉心湯並非治療吐血的常規法則。必須與柏葉湯證仔細分辨，自然能夠看出差異；誤用的話，病人就會立刻死亡。所謂「心氣不足」，是指兼有下焦有餘的實邪而言。詳細說明在開頭兩條關於驚悸的部分。因為下焦有餘，而凌犯上焦的不足；病變影響神志就會造成驚悸，病變影響氣血就會導致吐血或鼻衄。神志屬於無形的精神層面，如同天道；所以主要用清輕升浮的氣分藥，補益上焦來疏泄下焦，例如桂枝救逆湯、半夏麻黃丸這類辛甘溫的方劑。血氣屬於有形的物質層面，如同地之所化；所以主要用重濁的味藥，來平定下部以成就上部，例如本方中大黃、黃連、黃芩這類苦寒的藥物。門人問說：「柏葉湯證主要用溫劑，瀉心湯證又主要用寒劑，幾乎不知道張仲景所謂的心氣究竟在哪裡？到底是寒還是熱？而且柏葉湯與瀉心湯兩證的差異，以及瀉心湯證為什麼有時嘔吐、有時鼻衄？」我回答說：「問得很詳盡啊！所謂心氣，寄託在心血之中，又是精神奧秘的居所；在外與心肺之間空隙處的宗氣互相關聯。用水來比喻：心氣就像井泉，心下的氣如同江河，雖然彼此不直接相通，但是井泉的水位總是隨著江河的漲落而消長。它的性質溫和，它的運行規律持續不斷，如同春天和諧的生發之氣。所以遇到寒邪，就會畏懼凝結而無法舒展；遇到熱邪，就會厭惡焦灼而想要奔竄；它常處於不寒不熱之間，而獨自尊貴。如果脈象沉取時斷絕，這是下焦虛寒，寒氣向上衝逆到肺；肺厭惡寒濕，就會形體收縮、氣喘咳嗽，氣血一併上行，從內部絡脈湧出，這是寒邪引起的病因。寒證用熱藥治療，是理所當然的。至於寸口脈出現動弱，尺脈出現沉弦；動弱代表上焦虛，沉弦代表下焦實；虛弱就會招致欺侮，實邪就會向上衝擊；以實邪侵犯虛弱，如同地勢冒犯天德；陽位狹窄淺薄，氣血受到逼迫，只能從上部孔竅而出，其中的道理可以理解。開挖土地、疏通河道，這是大禹絕妙的策略；使大地平坦、上天成就，這是聖人的法則。這是屬於阻塞的病因。阻塞的就要疏通，怎麼可以停止呢？臟腑在內部主管，經絡在外面包裹；內外相通，各有玄妙的孔竅。如果經絡實而胸膈之氣虛弱，實熱之邪就會從腸胃的大絡直接向上扛抬氣血，經由喉嚨而表現為嘔吐。如果宗氣充實而經脈之氣虛弱，實熱之邪就會從臟腑的別絡向外逼迫氣血到經脈之中，經由頭頂而表現為鼻衄。嘔吐與鼻衄雖然不同，但它們都是實熱上衝的原理是一致的。所以都用瀉心湯來治療，目的在於瀉除這種亢盛為害的病邪罷了。