驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六（2-1）

第十條：寸口脈象表現為弦而大。脈弦表示氣血減弱，脈大表示中空如芤。減弱屬寒，中空屬虛。寒與虛相互搏結，這種脈象稱為「革」。婦女出現此脈，會導致半產或漏下；男子出現此脈，則會亡血或失精。

寸口脈對應上焦。所謂「脈弦」，是指輕按時感到弦象，重按時感到大脈。也有人說，右寸見弦脈，左寸見大脈，這種說法也合理。「減」是瘦削的狀態。正常的脈體像圓莖，是氣血充盈的表現。如今浮取時脈形細如絲弦，沉取時仍然弦細，這是浮沉都細，雖然細但還不失去圓莖的形態。可是重按時卻出現大脈，那麼浮處的弦脈，就像是脈的兩側減去了圓形，而呈現出蕎麥的形狀。所以說「弦則為減」，並非所有弦脈都是減，而是因為浮取弦細、沉取脈大，因此知道上焦的氣不能充滿脈體，而呈現減削的狀態。「芤」是中空的草。凡是內部充實的物體，外氣會內固，形體自然堅實而小。如今浮取弦細而沉取獨大，那麼這個「大」就不是脈的本來面目，而是內部空虛、散漫的現象。所以說「大則為芤」。「減」表示上焦的陽氣虧空，所以說「寒」。「芤」屬於下焦的精血耗損，所以說「虛」。上焦陽氣虧空，陰氣就會向上侵襲；下焦精血耗損，陽精就會向下陷落。陰陽的邪氣與妄念相互結合，就會夢遺鬼交；肺腎殘餘的精氣與衰敗的環境相違背，就會產生幻覺和驚恐。這就是寒與虛相互搏結的道理。「革」是鼓革的意思。脈象弦而堅硬，大而中空，有鼓革的徵象，所以綜合描述是這樣。半產，凡是懷孕不滿十個月而流產的都屬於此。漏下，指的是血崩以及赤白帶下之類的病症。亡血，是指尿血、便血等從下部出血的病症。失精，無論是有夢遺、無夢遺或滑精脫漏的都包含在內。總之，在上部的陽氣虛弱，不能向上提攝；在下部的陰液虛滑，不能固攝，所以會出現種種下脫的症狀。

這是虛勞的脈象和症狀，所以將它歸入虛勞篇是正規的條例。因為其中有「亡血」這一症狀，所以又將它收錄在這裡，這是鄭重其事的用意。第十一條：亡血的病人不可用發汗法來解表，如果發汗，汗出後就會出現怕冷、戰慄、身體顫抖的症狀。

所謂亡血，凡是指吐血、鼻出血、便血等都屬於此。分開來說，雖然有陰陽氣血的不同，但實際上陽氣是承載在陰血之中，氣是以血為根本的。失血的人，氣也隨之虛弱，如果再發散體表，氣就會更加虛弱。況且汗液是血中的陽液，出汗會嚴重損傷衛氣，這是第一個原因。再者，氣血兩虛的人，他們的陰陽之氣若不極力相互交併於上部，幾乎就有不能分辨的趨勢。出汗後，本來極度浮越的虛陽，必定會轉而變成極度的內伏，這是第二個原因。如此一來，怕冷、戰慄、顫抖的症狀，難道能夠避免嗎？

對於失血的病人使用發汗法，出現煩躁症狀的情況佔多數。然而，這種情況或許還可以藉助陽氣來滋生陰液。如果傷及氣分而導致怕冷戰慄，那麼病情就會變得更加危重了，怎能不令人畏懼呢！

第十二條：病人胸部滿悶，嘴唇痿軟無力，舌色發青，口中乾燥，只想用水漱口，卻不想吞嚥下去，沒有發冷發熱的症狀。脈象微弱而大，但搏動來得遲緩，腹部並不脹滿，但病人自己說感覺脹滿，這是體內有瘀血。這一條和下面兩條，症狀非常錯綜複雜，道理極為深奧微妙，原本就很難理解。注釋家們都泛泛地指責心、肺、肝、脾，但始終不能辨別血瘀在什麼地方，症狀屬於什麼原因，非常糊塗。心是神明居住的宮府，肺是宗氣匯聚的城郭，都是高貴清虛的器官，絲毫不可以侵犯。血瘀在心，就會導致神志昏迷、突然死亡；血瘀在肺，就會導致氣喘胸悶、立刻氣絕。即使血瘀在脾或在肝，也一定會出現腫脹、頭暈目眩等症狀，只能苟延殘喘，難道僅僅是胸滿、唇痿這些症狀而已嗎？不知道本文明明從上焦開始依次敘述各種症狀，故意製造一個疑點，然後才點出脈象「微大來遲」，而最終的關鍵歸結在腹部。所謂「大」，就是洪脈，洪脈是陽明胃腑的診斷依據；另外，「大」也代表虛脈，虛是胃腑受傷有血的表現。況且腹部本來不脹滿，而病人自己覺得脹滿，這是因為血瘀在陽明胃的絡脈上，絡脈因此阻滯而脹滿，所以感覺像是腹部脹滿罷了。這就像地仙順著龍脈走向來尋找穴位的方法一樣，學習的人因此就可以找到穴位而逆著龍脈方向去探究了。胃的大絡脈貫通到胸部，胃的絡脈脹滿，所以這種脹滿感就會向上傳導到胸部。所謂「唇痿」，是指嘴唇沉重遲滯而不輕快，幾乎有不能收攝的樣子。嘴唇是胃氣華彩的表現，胃的絡脈滯澀，所以嘴唇也以痿軟頓滯的狀態在外表現出來。李注說這是枯燥沒有血色，這不符合「痿」字的含義。「舌青」，並非是中寒中惡、突然昏厥導致片刻間危亡的青色，而只是舌頭中心不紅、呈現青白色，這不是重症。舌頭的本色是邊緣白、中心青，外陽內陰，是離卦的徵象。胃以後天的精悍之氣來充養它，所以舌頭就紅潤而有色澤，這是因為胃的別絡連繫著舌根並通到廉泉穴的緣故。現在絡脈瘀阻，血液不能向上滋養，所以舌頭髮青而且口中乾燥，也是同樣的道理。津液在上部乾涸，所以想要漱水；胃的絡脈有瘀血，不僅不能向上輸送津液，也不能向下運行水飲，中焦有濕邪抗拒飲水，所以不想吞嚥。以上錯綜敘述了各種症狀，就是這樣。應該看下面的分析，層層深入，直達微妙之處，真是所謂獨到的見解如同神一般。第一層，從外表症狀沒有寒熱，知道不是少陽病。第二層，從脈象出現「大」，知道病在胃腑。第三層，從脈象雖大但無力而兼見「微遲」，知道不是陽明熱結，而只是屬於瘀血。第四層，從腹部本來不脹滿，而病人自覺脹滿，知道結聚的病根不在胃腔之中，而是瘀血在胃的絡脈，所以直接判斷說：「這是體內有瘀血」。總之，胸滿、唇痿等六種症狀，很像少陽風火之邪上逆，但是少陽熱邪上逆，一定會出現寒熱往來，而這裡卻沒有寒熱的表證；脈象也不是少陽病的弦脈，而只是微大而遲。大脈搏動厚實寬裕，它的徵象屬土而歸屬於胃。胃中實熱之氣上衝，或許會出現種種等候的症狀，但一定脈象搏動有力而不微弱，脈搏頻率快而不遲，這樣才是符合的脈診。現在脈象出現微遲，那麼絕不是實熱就可以知道了。大脈是胃的脈象，但「大」又可能表現為「芤」，綜合判斷，很明顯是胃中有傷血的反應。而且「微」是氣體不充盈，「遲」是脈搏搏動的發動機制沉滯，都是氣機壅塞的診斷依據。所以知道胃中有瘀血。但是血瘀在胃中，按理應當出現腹部脹滿，現在腹部不脹滿，而病人自己覺得脹滿，就知道脹滿的感覺在胃的絡脈上，是由於血瘀所造成的。

第十三條：病人表現出像是有熱的症狀，心裡煩躁、胸部脹滿，口乾舌燥而且口渴，但他的脈象卻沒有熱象（如數脈等）。這是陰血內伏的表現，是體內有瘀血，應當用攻下法來治療。

煩躁胸滿、口乾口渴，本來就不是因為熱邪引起的，而是由於血瘀導致陰液不能滋養的反映，所以說「如熱狀」，並且說「脈無熱」。「陰伏」的意思是，一切生機都畏懼鬼氣，就像燈火討厭煙、樹根討厭炭一樣。血瘀之後，營陰對它感到厭惡，不再向上滋養，而呈現出伏藏的狀態，所以稱為「陰伏」。這一條雖然比上一條多了煩躁、口渴兩個症狀，但意思是說不必像前一條的症狀那樣齊全，只要有這些症狀就已是「陰伏」，就應當使用攻下的方法來疏通瘀血了。這裡沒有給出方劑，難道是因為《傷寒論》中已經有桃核承氣湯以及抵當湯、丸用來治療血結的例子嗎？前一條的血瘀在胃的絡脈，胃絡瘀阻，所以上部不能運行津液，而出現唇痿、舌青、口燥、漱水等乾燥症狀；下部不能運行水液，而中焦有濕邪抗拒飲水，所以出現不想吞嚥飲水的症狀。這一條的血瘀在大腸的絡脈，所以連同中焦的胃，也處於津液短少的範圍內，其煩躁、乾燥而且口渴，就是這個原因。「當下之」這三個字，是總括承接上述兩條來說的，並非單單指這一條的症狀。第十四條：吐血不止的病人，用柏葉湯主治。

柏葉湯方劑：柏葉三兩，炮乾薑三兩，艾葉三把。

以上三味藥，用水五升，加入馬通汁一升，合在一起煮取一升藥液，分兩次溫服。

這一條承接第七條「脈浮弱，按之絕，煩咳者必吐血」的論述。吐血的原因，是由於下焦虛寒的氣向上衝逆而導致咳嗽。咳嗽頻繁劇烈，氣也隨之上浮，因此血液隨著氣逆而上湧。所以用柏葉湯來溫暖下焦的寒氣，氣逆自然平復，出血也就停止了。這個方劑的用意是用乾薑的辛熱之性，辛味能平抑氣逆，熱性可以驅散寒邪。再加上炮製成黑色，就能使藥性收斂而不發散，更能深入血分，溫暖那按之欲絕的脈象。而且肺與腎是母子關係，溫暖腎臟也就是在溫養肺臟，尤其能夠止住煩躁的咳嗽。艾葉性溫，氣味都比較厚重。味重能入血分，味重而氣也重，則入血分後還能運行血中的氣。它與乾薑相輔相成，既能輔助乾薑溫熱的功效，又能加強其入血分的作用。又擔心溫熱的藥物與寒氣不能相容，所以用苦寒、不畏霜雪的柏葉作為反佐藥物，使其能深入下焦虛寒冷的地方，從而使乾薑、艾葉能夠發揮其回陽的作用。這也像白通湯使用人尿、豬膽汁的道理一樣。加入馬通汁，是因為馬是屬午的動物，得丙火的正氣，所以這種牲畜常常患熱病而不患寒病，因為牠的臟腑陽氣較多的緣故。而且吐血不止，其血液是從胃與大腸的絡脈滲入腸胃而向上排出的，所以用這種向下走腸胃的汁液，來平抑上逆的氣血。張仲景只想要救治千古以來患吐血病症的人，而不吝惜自己嘔出心肝般的苦心。真是令人沈痛啊！

第十五條：病人下血，如果在排便之後才出血，這是遠血，用黃土湯主治。

黃土湯方劑：白朮、附子、乾地黃、阿膠、黃芩、甘草各三兩，灶中黃土半斤。以上七味藥，用水八升，煮取三升藥液，分三次溫服。

這一條承接第七條「脈浮弱，按之絕者下血」的論述。脈浮表示上焦有多餘的邪火，侵犯胃中的血液，所以中取脈象呈現弱；邪火迫使血液灌注到大腸，因下焦虛脫而出血，所以重按脈象有欲絕的感覺。先排便後出血，糞便從大腸排出而血從胃中來，這是血液從胃向下注入大腸的緣故。胃比大腸的位置高，距離肛門較遠，所以稱為遠血。用黃土湯主治，是因為浮脈代表上焦的實熱，所以用黃芩來清除胸膈的火邪，以緩和它向上逼迫的氣勢。中取脈弱，表示脾胃的陰陽兩方面都虛空，所以用灶中黃土為君藥，白朮、甘草為臣藥，來補益中焦的氣；用乾地黃、阿膠為佐藥，同時來補益中焦的血。最後用附子來殿後，是因為用它的辛熱之性來扶持那按之欲絕的脈象，並用來提攝下脫的血液。

第十六條：病人下血，如果在排便之前先出血，這是近血，用赤小豆當歸散主治。（方劑見於狐惑篇）

先出血後排便，表示血液在直腸的末端，所以稱為近血。赤小豆是蔓生植物，而且顏色紅、種臍黑色。蔓生具有經絡的象徵，顏色紅能入血分，種臍黑又能走下焦。浸泡它使長出嫩芽，是取芽苗具有生發陽氣向上銳利生長的特性。張仲景的用意是：脈象按之欲絕，是下焦氣脫血陷的診斷；那麼中取脈弱，輕取脈浮，只應當在下焦虛弱的地方追究就可以了。所以用赤小豆走下焦血分的特性，讓它長出芽而向上銳利生長，引領補血的當歸，直接到達直腸，然後把氣血向上提升。總之，上一條（遠血）的出血，滲自中焦，所以對於浮、弱、按之欲絕的脈象，從上、中、下三焦都追究責任。這是因為浮脈代表上焦實邪，按之欲絕代表下焦虛寒，實邪逼迫虛寒，直接將中焦的血液順勢逼下，所以三焦都須治療。這是法律上不分首從的論斷。這一條（近血）的出血，責任則單單在於按之欲絕這一邊。因為出血的位置離肛門很近，症狀位置最低，與脈象按之欲絕這種裡證直接對應，因此知道只是因為下焦虛脫，而招致上、中焦的氣血向下陷落罷了。上焦的血下陷，所以輕取脈象表現為浮；中焦的氣下陷，所以中取脈象表現為弱。只用補益下焦並且向上提攝的方法，不僅能使血液回歸正常通道而病癒，而且血能安寧則氣就凝聚，那按之欲絕的脈象自然會恢復，同時中、上二焦的氣血也得以歸還，浮弱的脈象也可以逐漸改變了。這就是《春秋》討伐罪人，而唯獨嚴格追究主謀的道理一樣。另外，上一條的出血，是從足陽明胃的絡脈滲入胃中而下行，所以黃土湯的方意，關注點在胃中居多。這一條的出血，是從手陽明大腸的絡脈滲入腸中而下行，所以赤小豆當歸散，只關注在大腸而已。各種註解都模糊不清，沒有說到點子上。第十七條：心氣不足，出現吐血、鼻出血，用瀉心湯主治。

瀉心湯方劑：大黃二兩，黃連一兩，黃芩一兩。以上三味藥，用水三升，煮取一升藥液，一次服完。