黃疸病脈證治第十五（2-1）

以上三味藥，用水一斗，先煮茵陳，煮到水量減少六升時，加入另外兩味藥，再煮取三升，去掉藥渣，分三次溫服。服後小便應當通利，尿液像皂角汁一樣，顏色深紅。過一夜後腹部會減輕，黃疸從小便排出。（用梔子、大黃來利小便，真是奇特的治法。）

這裡進一步說明谷疸的症狀和治療原則。寒熱的症狀，注釋已見上一條。病發於陽部，是因為中焦胃中的濁氣，蒸騰到胸膈部位，所以邪熱先在這裡發作。宗氣與衛外之氣相互貫通，邪熱逼迫損傷宗氣，則衛氣有自敗的現象，所以出現惡寒；接著衛氣隨熱邪轉化，所以惡寒之後又發熱。不想吃東西，或吃了就頭暈，詳見第二條注釋。心胸不安，就是第六條酒疸心下熱的意思。茵陳味苦性涼，氣味最重。味苦能入心胸，性涼能清除邪熱，氣重則是作用於氣分的專藥。用它來主治陽部的黃疸，是希望它能走心肺之間的夾層空隙，消散氣分中的瘀熱。但因為熱從膻中向上蒸騰，所以配上苦寒降潤的梔子；又因為熱從脾胃中焦發出，所以加上苦寒攻下的大黃。至於梔子、大黃，本來是導致腹瀉的藥物，但得到茵陳這種走氣分的藥，並且重用先煮，那麼梔子和大黃都順從茵陳的藥性，以清涼之氣來化解。所以不會導致大便泄瀉，而黃疸從小便排出。三味藥之中，彷彿一天酷熱，恰逢秋氣降臨半空，金風輕拂，玉露下垂，煩悶的胸懷頓時滌除的景象。這豈只是方藥的作用啊！

第十六條：患有黃疸的人，在午後傍晚時分發熱，反而怕冷，這是因為房勞過度所得。症狀有膀胱急迫、小腹脹滿、全身發黃、額頭發黑、腳底發熱，因而形成黑疸。腹部脹滿像水腫的樣子，大便必定是黑色，時常溏泄。這是女勞引起的病，不是水腫。如果腹部脹滿就很難治療，用硝礬散主治。硝石礬石散方：硝石、礬石（燒過，各等分）。

以上兩味藥，製成散劑，用大麥粥的湯汁調和服用一方寸匕，每天三次。病邪從大小便排出，小便呈現正黃色，大便呈現正黑色，這就是藥效的表現。

這裡進一步說明女勞疸的症狀和治療原則。說到發黃的病人，凡是傍晚時分發熱的，很像陽明胃實的症狀。但胃實的病人按理應當怕熱，而這裡反而怕冷，這是因為陰分虛弱，到了那個時辰，相火因為無所依附而充盛熾熱，真陰不能承受亢盛的火氣，所以發熱；衛氣不能戰勝邪火，所以怕冷。如果不是因為女勞所得，不會到這個地步。「膀胱急」以下十二句所說的各種症狀，見第三條注釋。硝石鹹寒降潤，礬石酸涼斂抑，用來主治火氣飛揚的證候，非常恰當。但酸鹹的藥性容易趨向下行，所以用填心益氣的大麥煮成粥汁來調和服用，想要讓藥力稍微留戀，使礬石刮垢磨光的藥性，慢慢澄清而下，那麼熱邪隨著黃黑色，從大小便一起排出。但第三條說腹部脹滿像水腫一樣的不可治，這一條說腹部脹滿的難治，說明女勞疸病，各種症狀都具備而腹部不脹滿的可以活；脹滿嚴重像水腫一樣的會死；腹部如果已經脹滿，即使不嚴重，生死也各佔一半。這是仲景論述女勞疸的深意。

第十七條：酒疸病，心中煩悶不安，或者有灼熱疼痛，用梔子大黃湯主治。

梔子大黃湯方：梔子十四枚，大黃一兩，枳實五枚，豆豉一升。以上四味藥，用水六升，煮取二升，分三次溫服。

這裡進一步說明酒疸的症狀和治療原則。心中懊憹而發熱，見第四條注釋。疼痛則是熱氣燒灼，導致胸腔內有牽拉拘急的反應。這也就是第六條注釋中所說的「熱從浮見」，浮就是向上燃燒的反應。所以用苦寒的梔子來降膻中的熱，用苦寒的枳實來散胸中的滯氣。重用香豉，是為了滋養胃液；佐以大黃，是為了清泄胃熱。但這也是憑藉高處潤下的方劑，熱黃從大小便排出的情況居多。舊的注釋說這是催吐的方劑，那就錯得太遠了。按前人錯誤地認為梔豉湯能催吐，是因為瓜蒂散中重用香豉，於是認為催吐是香豉的藥性。殊不知催吐是由於瓜蒂，赤小豆只是引導瓜蒂稍微向下行駛的作用。香豉是用來滋陰安胃，擔心吐後引起煩躁，所以預先設置的伏筆。詳見瓜蒂散本條注釋。希望天下有志之士，留心試用，共同糾正錯誤，不讓仲景叫冤，梔豉抱屈，那就很慶幸了。

第十八條：各種黃疸病，只須通利小便。假如脈象浮，應當用發汗的方法來解除，適合用桂枝加黃耆湯主治。（方劑見水氣病篇。）

從這裡到篇末，共七條，因為黃疸而廣泛論述各種黃病的治療原則。各種黃病，都屬於濕熱。小便通利，則濕氣去除而熱也隨之而去，所以以利小便為治療法則。假如脈象浮，則濕熱在表在上，又應當用發汗來解除，這是方便的道路。因為桂枝湯本身能發汗解熱，加黃耆以幫助衛氣，輸送濕氣出表，所以適合主治。利小便，不只是第十五條的茵陳蒿湯、第十九條的膏發煎、第二十條的茵陳五苓散，凡是水飲篇中滲泄的各方，都包含在內。門人問道：「黃疸都由濕熱引起，所以黃疸病的各方劑，多用苦寒、鹹寒以及克伐削導的藥品，已經聽過其中的道理了。本條說『諸病黃家』，那麼黃疸似乎也包括在內，卻唯獨主張用辛溫而熱的桂枝湯，並且加上補氣的黃耆，來主治脈浮的病人，難道不怕熱上加熱嗎？請問這是什麼說法？」回答說：「仲景的書，每條各有主症和主治觀點。如果不探求他立言的宗旨，與方劑治療針鋒相對的地方，那就無從問津了。因為本條是以衛氣外虛，而先招致濕水為病機。濕水生熱，濕熱鬱積在皮膚經絡而發黃，這是衛虛為第一層病，濕為第二層病，熱為第三層病。請問衛氣虛的人，難道不宜用桂枝的辛溫以及黃耆的補益嗎？況且熱在濕中，濕是根本而熱是虛假的標病，那麼遵循發汗的例則來去除濕氣是根本治療，而熱自然無處容身了。下文第十九條，是津血虛而生熱的黃病；第二十條，是胸中先有熱而招致內水，以及久蓄化熱的黃病；第二十一條，是中焦熱實，上衝下結的黃病；第二十三條，是中焦熱實，不衝向中路的胃脘，而衝向兩旁脅下的黃病；第二十二、二十四兩條，是上焦宗氣虛勞，不能傳送，因而大便困難，逐漸導致下結上浮的黃病。病因不同，所以主治也不同。第十九條：各種黃病，用豬膏亂髮煎主治。

豬膏亂髮煎方：豬油半斤，亂髮如雞蛋大三枚。

以上兩味，混合在豬油中煎，等到頭髮溶化藥就製成了。分兩次服用，病邪從小便排出。

各種黃病中還有一種是津血短少，而陽氣偏盛的。津血短少，就會停留水氣而產生濕；陽氣偏盛，就會鬱蒸火氣而產生熱。這樣濕熱又以津血虛竭為根本病了。那麼滋養津血來替代濕氣，濕氣自然下行；養陰血來潤澤氣機，氣機自然流轉。濕熱去除，黃病自然消散。豬膏能生津，亂髮能補血，用它來主治是適宜的。第二十條：黃疸病，用茵陳五苓散主治。

茵陳五苓散方：茵陳蒿末十分，五苓散五分。

以上兩味藥，混合均勻。在飯前服用一方寸匕，每天三次。各種黃病中，又有一種是先因熱而導致水濕，後來又積水，而更進一步化熱的。先因熱而起，所以按照黃疸的病例如稱作黃疸，也按照黃疸的治療原則而用茵陳。這是熱黃與水黃相兼的病症，所以從兩方面治療。茵陳和五苓散的意義，分別見於其他條文。

第二十一條：黃疸病，腹部脹滿，小便不暢利而且顏色發紅，自汗出。這是表氣和而裡有病，應當用攻下法，適合用大黃硝石湯。

大黃硝石湯方：大黃、硝石、黃柏各四兩，梔子十五枚。

以上四味藥，用水六升，煮取二升，去掉藥渣，加入硝石再煮，取一升，一次服完。

凡是黃疸病人，都是毛孔閉塞，小便不利，濕熱交盛於上下內外所導致的。但只有濕黃、水黃是這樣。因為出汗，則水濕之勢從上與外泄出；小便通利，則水濕之勢從下與內泄出。至於疸病，起於熱因，內熱已經旺盛，即使有汗，但內熱不減，所以仍然出現黃色。這是說疸病又有一種不橫向傳播於表，其熱只在於中焦，因而向上侵犯胸膈，向下到達肝腎，而表現為直向的症狀。例如腹部脹滿是裡濕的反應，小便不利而色紅是裡熱的反應，這是裡病了。裡病濕熱，按理應當向外傳於表，現在自汗出，那麼經絡皮毛沒有鬱熱，表氣平和。表氣和而裡有病，應當用攻下法作為正治。用這個湯方，是因為實熱在中焦，所以用苦寒的大黃、鹹寒的硝石，遵循承氣湯攻下的法則。而且中焦有熱，必定向上熏蒸陽位，所以加入善走膻中的梔子來降火；又中焦有熱，必定向下貫注至陰，所以加入陰潤肝腎的黃柏來堅陰。至於鹹能勝熱，苦能燥濕，又是其餘的含義了。

第二十二條：黃疸病，小便顏色不變，想要腹瀉，腹部脹滿而氣喘。不可用清熱法，熱被清除必定會呃逆。呃逆的，用小半夏湯主治。（方劑見痰飲篇。）這是說黃疸又有一種下焦沒有熱，所以小便顏色不變而淡白；中焦沒有熱，所以大便想要腹瀉而不結實。只是因為脾氣濕重而腹部脹滿，膈氣勞熱而肺氣喘。這是因為勞熱與濕氣相互矇蔽，日久也能形成黃疸的緣故。但這是因為勞累導致神火浮動，所以產生虛假的熱，與那種實熱不同。所以不可用攻下法來清除其熱。熱被清除，則膈虛胃寒，因為寒邪侵犯虛弱之處，所以知道必定會呃逆。呃逆的用小半夏湯，因為它能填胸溫胃，降逆除寒，呃逆可以平息，所以主治。湯劑的意義詳見痰飲篇注釋。

第二十三條：各種黃病，腹部脹滿而嘔吐的，適合用柴胡湯。（大、小柴胡湯方，都分別見於其他條文。）

「諸黃」是兼指黃疸和黃家而言。「宜柴胡湯」是兼指大、小柴胡湯而言。這是總論先熱後濕的疸病，以及先濕後熱的黃病，病邪流注於少陽的症狀和治療。腹部脹滿已如前述，少陽受熱，則從脅下向上逆，所以症狀容易嘔吐。但熱疸和濕黃，兩者都有這個症狀。因為熱邪招致濕氣的疸病，脾胃大多熱實，脾胃熱實之氣偏從腹部兩旁向上熏蒸到脅部，這就是少陽的部位；因濕氣生熱的黃家，胸膈大多濕熱，胸膈濕熱之氣偏從胸部兩旁橫溢到脅部，這也是少陽的部位。所以都能導致嘔吐。但只說「宜柴胡湯」而不指明是大柴胡還是小柴胡，是因為疸病以熱為本，濕為標，治療熱宜攻下，則用大柴胡；黃病以濕為本，熱為標，治療濕宜發汗，則用小柴胡。這是等待人們自己去領會而明白。大、小柴胡湯的意義，都分別見於其他條文。

第二十四條：男子發黃，小便通利，應當給予虛勞小建中湯。（方劑見虛勞篇。）