原文
十九條 師曰。熱在上焦者。因咳為肺痿。熱在中焦者。則為堅。熱在下焦者。則尿血。亦令淋閉不通。大腸有寒者多鶩溏。有熱者便腸垢。小腸有寒者。其人下重便血。有熱者必痔。篇首至腎死臟。言五臟病。自上條及此。言六腑病。言六腑而獨詳三焦者。以三焦雖屬六腑之一。而其餘五腑。俱麗三焦之部。如上焦如霧。雖單指心肺夾空之氣。而其實膻中一腑。亦屬上焦所管。且陽明之脘。少陽之系。其上半截俱穿膈上。而為上焦之所屬也。中焦胃腑之外。下焦膀胱之外。可類推矣。此長沙以三焦該六腑之意乎。下焦獨抽言大小腸者。以四腑之病。散詳別見。而大小腸二腑。合傷寒金匱中。未嘗論及。故備言之耳。上條以虛竭言三焦之輕病。此條以寒熱言三焦之重病。不言死症者。以諸病入臟者死。入腑者愈也。熱在上焦。火氣逼清虛之管而作癢。故咳。咳多則肺勞。勞熱相併。故肺氣痿頓。熱在中焦。則脾胃之液漸干。而糟粕結滯。故腸胃殊覺堅硬。熱在下焦。膀胱之血分受傷。則吸入脬中。而血與尿並見。故尿血。若其氣分受傷。自邪熱燔炙而論。如煎餳成質。煮海成鹽之象。而為膏砂等淋。自真氣不布而論。則傳化艱澀。而閉塞不通也。至下焦所屬之大腸有寒。則不能以濕化燥化。收攝渣質中之餘水。故糞與清水。兩不融和。而便如騖鴨之溏屎。如大腸有熱。則燥化大過。刮下腸中之垢如白膿。其實即大腸所掛之津液也。又下焦所屬之小腸有寒。則見下重便血。蓋因人身之大氣。逐節相提。故宗氣提脾胃。脾胃提小腸。小腸提大腸。而形臟不至沉墜者此也。小腸寒不能提。而大腸之氣陷下。故下重也。氣者。血之主令。氣不升舉。則大腸之血。亦下脫而見於便矣。若小腸有熱。除正傳膀胱而為癃閉等症之外。其熱氣又隨渣質而貫注大腸。肛門者。大腸之盡處也。盡則無所傳卸。故結為癭乳等類之痔矣。六腑之候。其統於三焦者如此。
第十九條：老師說，熱邪在上焦，因為咳嗽而導致肺痿。熱邪在中焦，就會導致腹部堅硬。熱邪在下焦，就會出現尿血，也會造成小便淋瀝不通。大腸有寒，會常常拉出像鴨糞一樣的稀便；大腸有熱，大便就會夾帶腸垢。小腸有寒，病人會感覺肛門重墜並便血；小腸有熱，一定會得痔瘡。從本篇開頭到腎死臟，是在論述五臟的疾病。從上一條到這一條，是在論述六腑的疾病。論述六腑卻唯獨詳細說明三焦，是因為三焦雖然屬於六腑之一，但其餘五腑都附屬於三焦的範圍。例如上焦如霧，雖然單指心肺之間的空氣，但實際上膻中這一腑，也屬於上焦管轄。而且陽明經的胃脘、少陽經的系帶，它們的上半段都穿過膈膜向上，屬於上焦的範疇。中焦在胃腑之外，下焦在膀胱之外，可以此類推。這大概就是張仲景用三焦來概括六腑的意思吧？下焦唯獨特別提出大腸和小腸，是因為其餘四腑的疾病，分散在其他條文中詳細論述了，而大小腸這二腑，在《傷寒論》和《金匱要略》合起來看，未曾詳細論及，所以在這裡完整地說明。上一條是用「虛竭」來說明三焦的輕病，這一條是用「寒熱」來說明三焦的重病。不談論死症，是因為各種疾病侵入五臟就會死，侵入六腑就會好。熱邪在上焦，火熱之氣逼迫清虛的管道而發癢，所以咳嗽。咳嗽多了就會導致肺勞，勞損與熱邪相結合，所以肺氣痿弱不振。熱邪在中焦，脾胃的津液逐漸乾涸，食物殘渣結聚停滯，所以腸胃感覺特別堅硬。熱邪在下焦，膀胱的血分受到傷害，熱邪侵入膀胱，血和尿一起出現，所以尿血。如果是氣分受傷，從邪熱像火燒一樣來論述，就像煎煮糖漿變成固體、煮海水變成鹽那樣，會形成膏淋、砂淋等；從真氣不能敷布來論述，那麼傳導輸化就會艱澀不順，導致閉塞不通。至於下焦所屬的大腸有寒，就不能將水分正常吸收轉化，不能收攝糞渣中的多餘水分，所以糞便和清水不能融合，大便就像鴨糞一樣稀溏。如果大腸有熱，那麼乾燥化太過，會刮下腸中的垢膩像白色膿液，其實就是大腸所附著的津液。另外，下焦所屬的小腸有寒，就會出現肛門重墜和便血。這是因為人體的大氣，是一節一節相互提舉的。所以宗氣提舉脾胃，脾胃提舉小腸，小腸提舉大腸，這樣內臟才不至於下沉墜落。小腸有寒就不能提舉，大腸的氣就會下陷，所以感覺肛門重墜。氣是血的主宰，氣不向上提升，大腸的血也就會向下脫落而從大便排出。如果小腸有熱，除了直接傳給膀胱而產生小便不通等症狀之外，它的熱氣又會隨著食物殘渣貫注到大腸。肛門，是大腸的末端，到了末端就沒有地方可以傳送卸載了，所以會結聚形成像癭瘤、乳頭狀的痔瘡。六腑的證候，統屬於三焦的情況就是這樣。
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二十條 問曰。病有積。有聚。有䅽氣。何謂也。師曰。積者。臟病也。終不移。聚者。腑病也。發作有時。展轉痛移。為可治。䅽氣者。脅下痛。按之則愈。復發為䅽氣。諸積大法。脈來細而附骨者。乃積也。寸口。積在胸中。微出寸口。積在喉中。關上。積在臍旁。上關上。積在心下。微下關。積在少腹。尺中。積在氣衝。脈在左。積在左。脈在右。積在右。脈兩出。積在中央。各以其部處之。
第二十條：學生問：疾病有「積」、「聚」、「䅽氣」三種，這是什麼意思呢？老師回答說：「積」，是五臟的病，始終不移動。「聚」，是六腑的病，發作有時間性，疼痛會輾轉移動，這是可以治療的。「䅽氣」，是脅下疼痛，用手按壓就會好，但好了以後又會復發，這就是䅽氣。診斷各種積病的主要方法：脈象如果摸起來細小而且好像附著在骨頭上的，就是積脈。寸口脈出現這種脈象，表示積在胸中；脈象稍微超出寸口的位置，表示積在喉中；關部脈出現這種脈象，表示積在肚臍旁邊；脈象在關部之上，表示積在心下；脈象稍微比關部低一點，表示積在少腹；尺部脈出現這種脈象，表示積在氣衝穴。脈象出現在左手，積在身體左邊；脈象出現在右手，積在身體右邊；脈象左右兩手都出現，積在身體中央。要分別根據這些部位來進行治療。
原文
積者。久積不行。聚者。暫聚未散之義。二者。皆臟腑之陰液。因陽衰、氣寒而不能運動。故沉著於臟腑之內者也。䅽氣者。穀氣也。胃中飽食過度。或久停未化。於是胃實氣滿。不從下行。而由胃絡旁溢者是也。但積聚以及䅽氣。其症俱能作痛。而其名義。頗相似而難辨。故問其所以為積、為聚、為䅽氣之謂也。不知積為臟病。臟者。收藏之象。其精常住而不散。故積之為病。亦因其臟精之居守。而始終不移。聚為腑病。腑者。府庫之象。其氣既入而亦出。故聚之為病。亦因其腑氣之流行。而發作有時。展轉痛移。夫發作有時。則未發者。為陽氣猶有自振之機。展轉痛移。則所聚者。為病邪已見騰挪之漸。投以辛甘。治以攻發。迎而導之。則聚者自散。寧與臟積之始終不移。正邪相服。而無隙可乘者比哉。故可治也。聚曰可治。則積之不可治者。在言外矣。胃之絡脈通於脅。故實滿之䅽氣。溢於脅下。而作如刺如脹之痛也。按則其氣復從絡而還於胃。故其痛則愈。復發者。指按起而言。不曰可治不可治者。其意或以減谷則愈者乎。此所謂䅽氣之症也。下文二十一句。就五臟之積而言其脈。且廣言積之在募原內絡中者。其診法亦准臟積之例也。蓋謂五臟諸積之大法。俱屬有陰無陽。而其陰液沉著之候。故其脈來必細以應無陽。必沉以應臟。必伏以應陰液沉著。此細而沉伏附骨者。乃積脈也。若此脈見寸口。積在胸中。胸中者。心肺之所託也。微出寸口。積在喉中。喉中者。心肺上出之絡之所經也。見關上。積在臍旁。臍旁者。肝脾之所託也。上關上。積在心下。心下者。心肺下行之絡之所經也。微下關。積在少腹。少腹者。肝腎之所託也。見尺中。積在氣衝。經名氣街穴。針灸大成作氣衝。在臍下橫骨兩端毛際中。動脈應手者是。足陽明脈氣之所發也。但於臟無取。未詳其義。豈陽明之氣。與陰會相合而通於腎臟者乎。脈與積應。其左右中央。各依其部者。如寸口左見。則積在心。右見。則積在肺。左右兩見。則積在心肺中央之內絡。而穿於前後之募原者是矣。又如關上左見。則積在肝。右見。則積在脾。左右兩見。則積在肝脾中央之內絡。而穿於前後之募原者是矣。下焦及寸關尺之微上微下者俱仿此。以五臟之系及絡俱能病積。故曰廣言積之在募原內絡中者。其診法俱准臟積之例也。或曰。條端明列三病。仲景獨言積脈。而不及聚與䅽氣者。何也。答曰。䅽氣為一時之輕病。減谷則氣消而痛愈。故可不必言其脈也。然愚嘗試之。其人尺寸俱平。關脈實而滑於右。弦而細澀於左者。乃䅽氣之脈也。若夫聚之為脈。已具積脈中。而俟善讀者之自悟久矣。如諸聚大法。脈來細而於不浮不沉中見者。乃聚也。下文十九句。文則易積以聚。意則易臟以腑。而細按之。則三焦之所屬。六腑之所經。左右中央之所寄託。不與積脈同一彰明較著乎哉。
「積」，是長久積聚運行不暢；「聚」，是暫時聚集尚未消散的意思。這兩者，都是臟腑的陰液，因為陽氣衰弱、寒氣凝滯而不能正常運動，所以沉著在臟腑之內。「䅽氣」，就是穀氣。因為胃中飲食過飽，或者食物停留過久未能消化，於是導致胃中實滿，氣機壅滯，不向下運行，反而從胃的絡脈旁溢出來。但是積、聚以及䅽氣，它們的症狀都能引起疼痛，而且它們的名義很相似，難以分辨。所以才問它們之所以稱為積、聚、䅽氣的道理。要知道，積是五臟的病。五臟，具有收藏的特性，其精氣常駐於內而不散失，所以積這種病，也因為臟精的居留守護，而始終不移動。聚是六腑的病。六腑，像府庫一樣，其氣既有進入也有排出，所以聚這種病，也因為腑氣的流行，而發作有一定的時間，疼痛會輾轉移動。發作有一定時間，說明在不發作的時候，陽氣還有自我振奮的機會；疼痛輾轉移動，說明所聚集的病邪已經有了被挪動的趨勢。用辛甘發散的藥物來治療，順應病勢來引導它，那麼聚結的病邪自然就會消散。這怎能和臟積那種始終不移動、正邪互相對峙、沒有空隙可乘的情況相比呢？所以聚是可以治療的。說聚可以治療，那麼積不可治療的意思，就在這話語之外了。胃的絡脈通於脅下，所以實滿的䅽氣，會溢於脅下，產生像針刺、像脹滿那樣的疼痛。用手按壓，䅽氣就會從絡脈返回胃中，所以疼痛就會好。復發，是指按壓之後又發作。不說可以治療或不可以治療，其中的意思或許是說減少飲食就能痊愈吧？這就是所謂的䅽氣症狀。下文二十一句，是就五臟的積來論述其脈象，並且廣泛地說明積在募原、內絡中的情況，其診斷方法也依照臟積的規律。這是說，診斷五臟各種積病的主要法則，都屬於有陰無陽，並且是陰液沉著的徵候。所以它的脈象必然是細的，來對應無陽；必然是沉的，來對應臟腑；必然是伏的，來對應陰液沉著。這種細、沉、伏而且好像附著在骨頭上的脈象，就是積脈。如果這種脈出現在寸口，表示積在胸中，胸中是心肺所寄託的地方；脈象稍微超出寸口，表示積在喉中，喉中是心肺向上循行的絡脈所經過的地方；出現在關部，表示積在肚臍旁邊，肚臍旁邊是肝脾所寄託的地方；脈象在關部之上，表示積在心下，心以下是心肺向下循行的絡脈所經過的地方；脈象稍微比關部低一點，表示積在少腹，少腹是肝腎所寄託的地方；出現在尺部，表示積在氣衝穴，經絡上名叫氣街穴，在臍下橫骨兩端的毛際中間，動脈搏動應手的地方就是，是足陽明胃經脈氣所發出的地方。但是這與五臟沒有直接對應關係，不清楚其含義。難道是陽明經的氣，與陰氣會合而相通於腎臟嗎？脈象與積病的位置相呼應，它的左右、中央各依其部位。例如寸口脈左邊出現，那麼積在心臟；右邊出現，則積在肺臟；左右兩邊都出現，則積在心肺中央的內絡，並且貫穿前後的募原。又例如關部脈左邊出現，那麼積在肝臟；右邊出現，則積在脾臟；左右兩邊都出現，則積在肝脾中央的內絡，並且貫穿前後的募原。下焦以及寸關尺脈象稍微偏上或偏下的情況都依照這個規律。因為五臟的系脈和絡脈都能發生積病，所以說廣泛地說明積在募原、內絡中的情況，其診斷方法都依照臟積的規律。有人問：條文開頭明確列出了三種疾病，仲景只論述了積的脈象，卻沒有提到聚和䅽氣，這是為什麼？回答說：䅽氣是一時的輕病，減少飲食，穀氣就會消散，疼痛就會痊愈，所以可以不必論述它的脈象。但是我曾經嘗試過，如果一個人寸口尺部的脈象都平穩，而關部的脈象右邊實而滑，左邊弦而細澀，這就是䅽氣的脈象。至於聚的脈象，已經包含在積的脈象之中了，等待善於讀書的人自己去領悟，已經很久了。例如診斷各種聚病的主要法則：脈象細，並且在不浮不沉之間出現的，這就是聚脈。下文十九句，文字上把「積」換成「聚」，意思上把「臟」換成「腑」。仔細考察，那麼三焦的所屬、六腑的經絡、左右中央的寄託，難道不是和積脈一樣清清楚楚、明明白白嗎？
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