腹滿寒疝宿食病脈證治第十（3-1）

第十七條：腹痛，脈象弦而緊。脈弦表示衛氣運行不暢，所以會怕冷；脈緊表示不想吃東西。邪氣與正氣互相搏結，就形成了寒疝，症狀是肚臍周圍疼痛。如果寒疝發作，就會出冷汗，手腳冰冷。如果脈象沉緊的，用大烏頭煎主治。烏頭煎方：烏頭（大的五枚，熬煮，去皮，不搗碎）。

上述藥材，用水三升，煮取一升，去掉藥渣，加入蜂蜜二升，煎煮到水氣完全蒸發，取得二升藥液。體質強壯的人服用七合，體質虛弱的人服用五合。如果病沒有好，第二天再服。不可以一天之內服用兩次。

這裡所說的腹痛，指的是肚臍上下的部位，也就是下文所說的繞臍痛。脈象弦而緊，根據下文「衛氣不行，不欲飲食」來看，應該只針對陽明經脈而言，不是概括六部脈象。因為腹痛屬於陽明病，所以根據其部位來診斷。由此可知，篇首的「趺陽」二字，其實一直貫穿到全文結束。弦脈是從浮取顯現，緊脈是從按壓獲得，所以用「而」字來區分。而且下文說到緊脈，就說是沉緊，就是這個道理。疝，是氣病，五臟都有可能發生。然而腎是水臟，肝位於至陰之下，所以這兩個臟器發生此病的情況最多。陰臟重視陽氣，陽腑重視陰津，這是陰陽各自喜歡相互匹配的特性。如果本臟的真陽本身虛弱，那麼陰氣就會與外來的寒邪、濕氣暗中相互感應，潛伏凝結在深遠之處。如果其他臟腑的陽氣各自強盛，就像太平盛世，不是沒有壞人，只是他們潛伏在鄉野，不為害百姓。如果陽明的氣虛弱，就會像本條所述的症狀，邪氣侵入中焦，所以腹部肚臍發病。如果少陽的氣虛弱，就會像下一條所述的症狀，邪氣侵犯兩側，所以脅下發病。如果太陽的氣虛弱，就會像第三條所述的症狀，從腹部蔓延到脅部，又向外侵犯體表，所以出現手足不仁、身體疼痛等症狀。甚至陰氣向上浮動到陽位，停留不去，變成假熱，就像第四條的脈象和症狀。如果不攻下寒邪，幾乎就要釀成嚴重的禍害了。所以這個字從「山」。山這個物體，上面是陽，充實，下面是陰，空虛。它的卦象是艮，陰在下相連，陽在上中斷。它的變化象徵澤。所以晴朗的時候，清泉白石，艮卦靜止如同倒扣的盂；而陰暗的時候，冷霧寒雲，兌卦張開而吐氣。這就是古人命名為「疝」，並且從「山」的含義。仲景說：腹痛的人，診斷他的陽明脈，浮取見到弦象，按壓得到緊象。弦是肝脈，也是氣被削弱的反應。衛氣，是由陽明腑中穀氣所化生的精悍之氣形成的。現在見到肝脈，是土被木所克，其氣削弱，不能運行精悍之氣，化生為衛氣，這是可以知道的。所以立即會怕冷。緊是病脈，也是寒象。這雖然對應腹中的疼痛，但寒氣在胃，那麼胃陽不能消化食物，也是可以知道的。所以不想吃東西。大體來說，胃中正氣稍微強盛，陰臟的邪氣就會下沉潛伏；胃中正氣稍微虛弱，陰臟的邪氣就會再次興起。所以邪正相搏，這就是寒疝發病的原因。胃位於肚臍的內側，所以症狀是肚臍周圍疼痛。以下又從「邪正相搏」這句話來進一步說明。大體上，正氣勝，有時不發作；如果發作，陰邪向上侵犯，虛陽向上逃逸，所以出冷汗。肝腎的逆氣上衝，胃陽潛伏在體內，不僅不能運行衛氣而怕冷，而且手腳冰冷而逆冷。此時脈象沉緊，沉表示病在裡，沉緊表示在裡的臟氣是陰寒的。大烏頭煎，難道不能治好它嗎？用純陽堅定的藥性，配合甘甜緩和的蜂蜜，熬製成煎劑，並且完全去掉水氣，不僅是因為以柔和來調劑剛猛，也是擔心水氣容易滲透，想要讓藥力停留在胃中，專門扶持陽明的意思。「白汗」，各經脈書中沒有這個名稱。江浙一帶的鄉下話稱大汗為「白浮汗」。道家所說的黑色和白色，是陰陽的別名，也是太極圖的圖像。猜想，黑色滿而白色虧，這大概是陰氣盛大而格拒陽氣向上浮動的說法吧？記錄下來以備考證，這也是禮儀喪失後向民間求教的意圖罷了。我認為「白」和「自」字形很相似，「白汗」或許是「自汗」的筆誤吧？

第十八條：寒疝，腹中疼痛，並且牽引到脅部疼痛、腹內有拘急感的人，用當歸生薑羊肉湯主治。

當歸生薑羊肉湯方：當歸（三兩），生薑（五兩），羊肉（一斤）。

以上三味藥，用水八升，煮取三升，每次溫服七合，每天服用三次。如果寒氣重的，增加生薑到一斤。如果疼痛厲害並且嘔吐的，加橘皮二兩、白朮一兩。增加生薑的，也加水五升，煮取三升二合，服用。

寒疝、腹痛，詳細情況已經在前面說過。如果少陽之氣虛弱，疝氣就會從腹部向兩旁竄行到兩脅，導致脅痛，以及脹滿而腹內氣機急迫的症狀，這些都是陽位不能容受陰邪的反應。羊肉味甘性溫，能補益氣血，是胃腑所喜歡的。輔以辛溫的生薑，不僅能散寒，還能溫暖胃腑並提升胃氣來溫養肺臟。然後使用苦溫、氣味濃厚的當歸，能從胸部灌注到脅下，大概是引領肺金的暖氣，到達肝膽所屬的部位，因此就能消除寒疝。疝氣雖然是陰臟的邪氣，但必定是結合了外來的寒邪，才形成內結上衝的趨勢。「寒多」，是指外來的寒邪特別重。生薑既能溫暖臟腑的陰寒，使其向下消散，尤其能疏散外來的寒邪，使其向外排出。在本方的基礎上，將生薑增加到十一兩，大概也是為了通達陽氣以幫助出汗，從而驅散外來的寒邪吧？疝氣上逆嚴重，就會疼痛加劇並且嘔吐。橘皮氣味芳香細微而藥性走散，味辛性溫，是入肝經、消除氣逆的藥物，所以加用它。凡是氣逆嚴重的，必定是因為膈氣虛弱，白朮能填補上焦的空虛，所以也加用它。

第十九條：寒疝，腹中疼痛，四肢逆冷，手腳麻木不仁，如果再有身體疼痛，用艾灸、針刺以及各種藥物治療都沒有效果的，用抵當烏頭桂枝湯主治。烏頭桂枝湯方：烏頭。

以上一味藥，用蜂蜜二斤，煎煮到藥量減少一半，去掉藥渣。用桂枝湯五合溶解它，得到一升藥液。初次服用二合，如果沒有反應，就服三合。如果再沒有反應，再加到五合。服藥後產生療效時，會出現像喝醉了的樣子，如果出現嘔吐，就是藥力已中病所。

寒疝、腹痛、逆冷，詳細情況已經在前面說過。如果這個人太陽（胸分）的陽氣虛弱，那麼疝氣就會從腹部向上侵犯到胸部，並且從胸部向外影響到太陽經脈。手足是陽氣充盛的部位，寒疝的邪氣侵犯它們，就會感覺到像有東西阻隔，變成頑固厚重的感覺，這就是不仁。身體有運行陽氣的經脈，寒疝的邪氣侵犯它們，就會感覺到像有阻滯，變成脹滿的感覺，所以會疼痛。用艾灸、針刺治療經脈，但病的根本在臟腑；用各種藥物治療內臟，但病的標誌又在經脈。所以都不能治好。只有用抵當烏頭桂枝湯來主治。用烏頭和蜂蜜一起煮，就是前面條文烏頭煎的用意，是用來溫暖胃陽，消除寒氣上逆的疝氣，這樣腹痛、逆冷等內在症狀就會好轉，這是治療疾病的根本。用桂枝湯溶解後合在一起服用，桂枝湯本來就是運行陽氣、趨向體表的方劑，並且以烏頭煎作為輔助，那麼藥力又能從手足、身體去除寒邪、消除疝氣。那些不仁、疼痛等症狀，哪裡會不從體表痊癒呢？這是治療疾病的標誌。把標本內外結合起來一同治療，用它作為主治是很恰當的。「如醉狀」，是疲倦不安的樣子，大概是鳥將要飛翔時翅膀先收斂起來，陽氣收縮而想要舒展的現象。服藥後出現嘔吐是藥力中病的表現，因為嘔吐能提升陽氣，也是大氣一轉，病邪就會消散，這是陽氣戰勝陰邪，陰邪自然化解的道理。命名為「抵當」，與傷寒論中的抵當湯、抵當丸意義相同。傷寒的湯丸，是為了抵禦熱邪，阻擋它攻心的趨勢，並且瀉熱適合用下法，所以病邪隨著瀉下而解除。這個湯劑，是為了抵禦寒邪，攔截、熄滅火焰（指寒邪導致的陽氣衰微）的機轉，並且溫暖上部適合用提升的方法，所以藥力中病是通過嘔吐來實現的。烏頭沒有標明數量，根據本方用蜜二斤，與烏頭煎用蜜二斤來推測，應該也是用五枚吧？有人問：「不仁」這個詞，醫書上說的是手腳皮膚的感覺異常。古人為什麼不從「痹」、「重」、「板」、「滯」等名稱中選一個來描述，卻唯獨用「不仁」這個詞呢？這是什麼意思？前代賢人沒有確切的解釋，您又說「像有東西阻隔，變成頑固厚重的感覺」，這和世俗所說的「麻木」相似，那麼為什麼要選用「不仁」這個詞呢？回答說：少陰心是君主的官，深藏在體腔內，它所發出的陽氣精神，充滿周遍全身，並且還留有清醒、靈敏、知覺的作用。所以即使是麥芒隱隱的刺激，也能像刀針一樣辨別疼痛；即使蝨子細微的活動，也能像車馬奔馳一樣分辨動靜。這是心君陽氣的恩德，如同仁愛覆蓋到遙遠邊疆的現象。好比天地間的春天沒有痕跡，卻能通達草根和樹梢；好比父母的慈愛存在心中，連兒女最隱微的心事也一定能洞察。這些都是「仁」的作用。如果一個人平時沒有病，但手腳皮膚突然只感覺到有阻隔、頑固厚重的樣子，這就是心的陽氣不能貫通，如同君主不能將仁愛廣施遠方，天地父母的春天和慈愛，唯獨對這個地方特別缺乏一樣。所以稱為「不仁」。這樣看來，不僅「痹」、「重」、「板」、「滯」這些詞不能用來形容它，即使是看似相似的「麻木」，也不能拿來代替。因為「痹」、「重」、「板」、「滯」及「麻木」等，都是一個肢體、一部分身體自己的病，所以是從有病的那一邊來說。而這裡的手腳皮膚，本身並沒有病，是從心陽不能貫通這一邊來說的。古人描述病情的細緻精密，就像這樣。

第二十條：如果脈象數而緊，實際上是弦脈，形狀像弓弦，按壓下去不移動。脈象數而弦的，應當用溫下法祛除寒邪。脈象緊大而遲的，必定會出現心下（胃脘部）硬滿。脈象大而緊的，是陽中有陰，可以用下法。

如果是患有疝氣的人，診斷他的陽明脈，浮取時見到數脈，沉取時則像兩頭繃緊的繩索一樣是緊脈，這其實是弦脈。名稱雖然同為「緊」，但並非像轉動繩索那樣的緊脈。弦脈的形狀像弓弦，往下按壓時不會移動，有像兩頭繃緊的樣子，所以也稱為「緊」，實際上是數而弦的脈象。下文兩個「緊」字意義相同。大體上，形狀像爭奪繩索那樣的緊脈，是真正的陰寒內盛，微弱陽氣將要熄滅的反應，需要大溫大灸，但仍是九死一生，哪裡還敢用下法呢？凡是說到弦緊、緊弦，都是指緊急的「緊」，也就是弦脈勁急有力的一種。所說的數弦脈，都是因為陰寒的疝氣向上衝擊陽位，長時間沒有消除，導致微弱的陽氣失去向下運行的功能，大便不能排出。一方面積聚成假熱，另一方面胃液也乾枯了，所以脈象數。再者，弦為肝脈，弦得像弓弦一樣不能向下按壓，又是木氣受寒而枝幹勁急的現象。熱而津液乾枯的應當用下法，而陰寒的木邪向上侵犯達到勁急狀態，又非用溫藥配伍來攻下其寒邪不可。下文兩種脈象，又是從數弦脈進一步推衍出來的。凡是陽明脈，確實是弦而類似緊，同時又大而遲的，弦緊是肝氣向上侵犯的診斷依據，脈大則中空而津液短缺，脈遲則搏動無力而陽氣虛弱。心下是胃的脘部，胃中陰陽都虛弱，而肝木挾寒疝來侵犯，這不是心下堅硬又是什麼呢？再者，脈大是陽明的本脈，按壓時見到實弦而類似緊的緊脈，那麼陽腑中有陰臟的邪氣就很明顯了。說「可下之」，意思是可以都用溫藥來攻下其中的寒邪。

第二十一條：學生問：人患了宿食病，如何辨別呢？老師回答說：寸口脈浮而大，按壓時反而覺得澀，尺部脈也微而澀，由此可知有宿食，用大承氣湯主治。

以下三條，承接前面第十三條「腹滿不減」，假設問答來進一步說明內有實邪應當用下法的脈象和症狀。胃是容納水穀的海洋，它所化生的津液，向上經由脾臟來滋養肺臟，向下經由肺臟來灌溉肝臟和腎臟。寸口脈對應心肺。如果脈浮取時見到浮大，按壓時見到澀。浮是氣機向上鬱結的診斷依據，大是陽明的本脈，澀是津液不能滋潤的現象。而且浮脈的底部是虛的，大脈的中間是空的（芤脈），浮大脈的這種反面現象，與陰血不足的澀脈正好吻合。這說明陽明的氣不能向下通降，反而向上鬱結在心肺之間的部位，並且沒有胃液向上滋養的跡象。尺部脈對應肝腎，浮取時見到微脈，沉取時也見到澀脈。這是胃中沒有慓悍之氣向下充養，所以脈微；沒有精微的汁液向下濡潤，所以脈澀。這就如同《內經》所說的陽明、太陰發病，會導致不能行房事，女子月經不來的道理一樣。寸口脈出現逆熱上浮而土氣（胃氣）不能蒸騰津液，尺部脈出現悍氣衰弱而精汁不能灌溉，這難道不是宿食內結在胃腑，陽明津液來不及自救，又怎麼會有這種乾浮虛燥的脈象呢？這是從胃的上下兩頭（寸口與尺中）來診斷，知道應當用大承氣湯主治的脈象，這是第一點。

第二十二條：脈象數而滑的，是實證。這是有宿食，可以用下法，適合用大承氣湯。

這裡沒有說部位，只說「脈」，大概也是指陽明脈而言。末尾兩處說「脈緊」是同樣的意義。數脈表示病在腑，也表示有熱。滑脈，是穀氣自行結聚，而不能灌溉輸布到四周的現象。病在腑而且有熱，穀氣又自行結聚，不是胃家實又是什麼呢？這是直接從胃的本位，知道應當用大承氣湯主治的脈象，這是又一點。既然說了「實」，又說「有宿食」，並不是重複。大概是用「實」來描述症狀，用「有宿食」這句話來回答提問而已。

第二十三條：腹瀉，不想吃東西的，是有宿食。應當用下法，適合用大承氣湯。這條是緊緊承接上文「脈數而滑」這句話的。因為如果脈不數滑，那麼即使出現腹瀉、不想吃東西，也不能斷定是宿食的緣故。是說陽明脈象數而且滑，假使出現腹瀉，那麼數脈是胃火旺盛，滑脈是穀氣自行還納的反應，按理應當能進食。現在不想吃東西，這是因為宿食佔據了胃的空間，而之所以腹瀉，是因為氣機阻滯，產生旁流（水樣便）的緣故。這就像是說，只要是不想吃東西，即使已經腹瀉，也不能因為脈象數滑而放寬使用下法的標準。這是從觀察飲食情況知道應當用大承氣湯主治的證候，這又是另一點。 第二十四條：宿食停留在上脘的，應當用催吐法，適合用瓜蒂散。瓜蒂散方：瓜蒂（一分，熬製），赤小豆（一分，煮熟）。