痓濕暍病脈證第二（2-1）

第十二條：痓病發作時，會出現胸悶、牙關緊閉、無法平躺（身體向後反張）、腳部抽筋攣急，並且一定會有牙齒咬緊磨牙的現象。這種情況可以用大承氣湯來治療。

這是太陽病的痓症，病機是熱邪從胸中移入胃腑，形成胃腑的實熱。此時，所有太陽經的表證都已解除。因為胃腑實熱，所以用大承氣湯來攻下。因為表證已解，所以不稱之為太陽病，而只說是痓病。胸悶，是因為胃腑實熱，濁氣上逆所致。牙關緊閉，是因為胃的經脈連繫著嘴唇、口和牙齒，實熱上衝，導致胃的經脈拘急，所以牙關緊閉。無法平躺，是身體翻轉不安的樣子，這是因為胃腑實熱，導致神氣無法安然內守。下焦足脛的氣，本來需要依賴大腸的空虛部位來休養，現在胃實導致大腸也實，腸道實滿，下肢的氣血就無法順暢舒展，所以腳部會抽筋攣急。咬牙，其實就是牙關緊閉的進一步表現。用大承氣湯攻下之後，實熱去除，全身上下就能通暢和諧了。有人問：這一條的病症，您怎麼知道它不是由經絡傳變而來，而是胸中移熱，並且說太陽表證都已解除呢？回答說：如果是太陽經傳變而來，那麼陽明經應該會有經絡的表證，怎麼會只出現胃腑的內實呢？所以說這是胸中移熱。如果還有頭痛、發熱、惡寒等表證，一定不能直接貿然攻下，以免犯下「下早結胸」的禁忌。所以說這是太陽表證都已解除了。附錄：張仲景懷著菩薩般的慈悲心腸，洩露了神仙般的奧秘，寫下這篇關於痓病的方論，流傳萬世。後人卻不懂得這是金科玉律般的經典，把它棄置不顧。等到遇到這種病症，就胡亂地命名為「驚風」，除了使用一些香燥的藥物之外，就只有蜈蚣、全蠍這類的大毒藥，硃砂、金箔這類的重墜藥，巴豆、牽牛這類的猛悍藥，麝香、冰片這類的犀利藥。以訛傳訛，害死的人不計其數。唉！關於痓病的這盞明燈，被塵封了千年，誰還知道有「淨瓶甘露」、「玉液還丹」這樣的治法呢？痓這個病，小孩子佔了十分之九，產婦佔了十分之一。這是因為小孩子是純陽之體，體內的津液還沒充足；產婦則是失血之後，津液還沒恢復。一旦遇到風寒等邪氣侵犯了太陽經，就會化熱損傷經脈，筋脈因為乾燥發熱而縮短，出現身體向後反弓、抽動抽搐的現象，這就是病因所在。他們的身體怎麼能承受這些香燥以及一切大毒的藥物呢？我曾經按照仲景治療痓病的方法，來治療俗稱的急驚風、慢驚風，沒有不藥到病除的。把它在篇末闡明，是希望志同道合的人能共同遵守，這樣就能救活無數的生命了。但是剛痓和柔痓這兩種，也就是現在所謂的急驚風，都屬於陽痓。它們的脈象、症狀、治療方法，在本篇已經詳細說明。另外還有一種陰痓，就是俗稱的慢驚風，本篇沒有詳細討論其條文和方藥，或許是因為它散見於《傷寒論》中的緣故吧。現在我不自量力，私下揣摩《傷寒論》的宗旨，擬定了五條論述，移用了四個方子，這些都是屢次試驗都有效的。高明的人千萬不要因為我超越本分、胡亂妄為而輕視它。

痓病，出現發冷發熱交替往來的症狀。發冷時會腹瀉、四肢厥冷；發熱時會嘔吐、咳嗽、煩躁、驚恐。這種情況用柴胡加龍骨牡蠣湯主治。沒有太陽病症狀，吃奶飲食正常，只是出現嘔吐、面色稍微發黃，或者排泄青綠色糞便的，這是即將發展成陰痓的徵兆。小孩子向來聰明靈活，突然眼神遲滯、神志反應遲鈍的，這是痓病。

病人身體不發熱，但時常身體向後反弓，或者抽搐並且四肢厥冷，突然牙關緊閉，發不出聲音的，用當歸四逆湯主治。如果伴有驚恐的，加入龍骨、牡蠣。餵奶或食物時，小兒表現出急促但無法順利吃到口的，這是因為膻中穴部位乾燥有熱，導致煩躁心悸的緣故，用當歸四逆湯合黃連阿膠湯主治。（以上藥方，都收錄在《傷寒論》中。）痓病，如果小便顏色清白，並且四肢厥冷不止的，是死證。

第十三條：太陽病，出現關節疼痛並且煩躁，脈象沉而細的，這稱為「濕痹」。濕痹的症狀是：小便不順暢，大便反而稀溏易解。治療時只應該採用通利小便的方法。

太陽病的詳細內容，前面已經說過了。兩條經脈交接的地方叫做「關」，兩塊骨頭相連的地方叫做「節」。關節，是人體中像低窪積水一樣的地方，所以濕氣容易侵入這裡。濕氣侵入關節，就會使氣血運行滯澀不暢，所以產生疼痛。煩躁，是濕氣鬱結化熱的反應。脈沉表示病在裡，脈細表示陽氣虛弱。人體只有陽氣充足時，濕氣才不能傷害。現在體內陽氣虛弱，所以關節疼痛煩躁，很明顯是濕邪阻滯了氣血。而太陽病的頭痛、發熱等症狀，又很明顯是濕邪化熱，向上衝擊經脈體表的表現，因此可以知道這是濕痹。痹，就是卑下、停滯的意思。濕氣附著在關節，會有不能活動自如的含義，所以叫做濕痹。體內的陽氣既然虛弱，就不能正常地輸布水液，所以小便不暢。關節的濕氣向內侵犯腸胃，所以大便反而稀溏易解。治療時通利小便，濕氣去除後，關節疼痛等症狀自然就會停止。

第十四條：患濕病已久的人（濕家）所發生的病，會全身都疼痛、發熱，皮膚的顏色像被煙熏過一樣發黃。

凡是稱「家」的，都是指陳舊的、長期的疾病，例如「酒家」、「風家」、「亡血家」這一類。上一條是剛剛開始感受濕邪發病，這一條則是濕邪累積已久，形成了「濕家」。濕邪趨向關節，所以剛發病時關節會煩躁疼痛。濕邪積久化熱，熱邪充滿經脈體表，所以全身疼痛並且發熱。黃色是脾土之色，身體顏色像被煙熏過的一樣發黃，這是濕熱損傷了脾臟，在上表現為汗孔不開暢，在下表現為小便不順利，因此濕熱蒸騰，將脾土的顏色顯現在了體表。

第十五條：患濕病已久的人，病人只有頭上出汗，背部強直不舒，想要蓋被子，想要靠近火取暖。如果在這時候過早地使用瀉下法，就會出現呃逆，或者胸悶、小便不暢。舌上好像有苔，這是因為下焦丹田有熱，上焦胸中有寒。雖然口渴想喝水，卻又喝不下去，就會感到口乾煩躁。

濕家病人，已經出現頭上出汗的情況，這是濕熱上衝，蒸騰氣血於頭部的表現。背部強直，是濕邪停留在經脈體表而無法出汗的緣故。想要蓋被子並且靠近火取暖，這是太陽經受損傷的本來症狀。濕家病人都有陽氣不足的情況，所以無法通過發汗來驅除濕邪。如果再使用寒涼的藥物來瀉下，就會使元陽更加虛弱，導致陽氣在運行的中途自行衰竭，所以會發生呃逆。胸部是陽氣匯聚的地方，陽氣因為被寒藥攻下而虛弱不足，那麼下焦的陰寒之氣就會上犯占據陽位，所以會胸悶。小便不暢的原因，是氣機被奪於後陰（大腸）的緣故。舌苔，應該是指白色的滑苔。這是因為丹田有濕熱在下，胸中有攻下的寒藥之寒在上。下焦有熱，所以口渴想喝水，並且口乾煩躁；上焦有寒，所以雖然口渴卻喝不下去。這一條說的是濕家誤用下法所造成的小的變證。條文中的「下早」的「早」字，懷疑是衍文，因為濕家在治療前後都是禁用下法的緣故。

第十六條：對濕家病人使用了瀉下法之後，出現額頭出汗、輕微氣喘、小便通暢的，是死證。如果出現腹瀉不止的，也是死證。

濕家病人濕熱化熱向上衝逆，出現頭汗、輕微氣喘的症狀本來是常見的。但這是在使用了瀉下法之後出現的，那就屬於逆證了。因為瀉下之後，體內空虛，那麼在上部的陽液和陽氣按理應該向下陷。現在陽液反而向上，出現額頭出汗；陽氣反而向上，出現輕微氣喘，所以這是逆證。小便通暢，本來也是濕家去除濕氣的一條途徑。但特別是在誤用下法之後出現額汗、微喘的情況，那就更為嚴峻了。因為瀉下之後，津液已經從後陰（大便）被奪走了，此時小便不應該再通利，這是第一個原因。額汗、微喘，說明氣機已經向上浮越，不應該再向下輸送（小便），這是小便不該通利的第二個原因。這兩個症狀同時出現，則上脫下絕的形勢已經形成，體內中氣無所蘊藏，所以預示死亡。下利不止，應該緊接「微喘」以上的句子來理解。意思是說，瀉下之後，前面提到（額汗微喘）的症狀都具備了，縱然小便不通利，但如果大便下利不止的話，也是死證。這是說它與小便通利的結果一樣，同屬於下焦氣絕。這一條說的是濕家誤用下法所造成的大逆證，情況就是如此。

第十七條：風邪與濕邪相互搏結，導致全身都疼痛。按理應當通過發汗來解除。但如果遇到天氣陰雨連綿不止，醫生說「這病可以發汗」，但發汗後病卻沒有好轉，這是為什麼呢？原來是因為發汗時汗出得太多，這樣只去除了風邪，而濕邪仍然留存在體內，所以病不會好。如果要治療風濕病，發汗時應該讓身體微微出汗，好像要出汗的樣子，這樣風邪和濕邪才能一同去除。

風濕病，指的就是後面第八條所說的汗出時吹風的情況。體內的津液已經離開經絡，轉化為汗液，就像天地間氤氳之氣凝結成雨的現象。雨水落在地上成為水，和汗液潛伏在皮膚下成為濕邪，是同樣的道理。出汗時吹風，那些將要出來還沒出來的汗液，就會立刻被鬱滯在體內。加上出汗時毛孔已經張開，風邪侵襲毛孔，於是風邪和沒有排出的汗液便相互搏結。這並不一定是指先中風後又中濕。長期貪涼受冷，也能使汗液鬱滯在體內。停滯的汗液變成濕邪，濕邪鬱積產生熱，熱又能生風。這種情況雖然是濕和風，但也可以稱為風濕。所以在第八條中一起提到。以後凡是說到風濕的，都以此為準則。沒有固定痛點，並且感到煩躁發熱的叫做「疼」，這是風邪引起的。有固定痛點，並且感覺沉重滯澀的叫做「痛」，這是濕邪引起的。如果只是濕邪化熱而生風，那麼疼痛有時也會互相兼見。「一身」指的是手足太陽經所循行的部位。濕邪是由於當風（汗出吹風）而導致汗出不暢引起的，所以治療方法仍然應該用發汗來解除濕邪，同時也解除風邪。陰雨連綿不止，是自然界濕氣盛行的時候。趁這個時候用發汗法來去除濕氣，就好像騰出一個內濕的空間，卻仍然會被外濕侵入。何況發汗時汗出太多而不得法呢？所以病邪不能完全解除是情理之中的事。因為風邪的性質輕浮，或許可以急速地洩掉；而濕邪的性質凝滯，必須通過長時間的溫熱熏蒸才能使其乾燥。這就是為什麼汗出太多只能治好風邪卻治不好濕邪的道理。所以治療風濕病，要趁天氣晴朗乾燥的時候，順應自然界的乾燥之氣，同時讓身體微微出汗，這樣就掌握了熏蒸的方法，濕邪自然會去除。濕邪除去後，風邪也跟著一起被去除，這是因為濕邪是本，風邪是標的緣故。想來，治療的主方應該是桂枝加朮湯呢？還是第八條的麻杏薏甘湯，或是第九條的防己黃耆湯加桂枝呢？

第十八條：患濕病已久的人，出現身體疼痛、發熱、面色發黃、氣喘、頭痛、鼻塞並且煩躁。他的脈象很大。但他自己能正常飲食，腹部感覺平和，沒有其他疾病。這是因為病邪在頭部，是感受了寒濕，所以才鼻塞。將藥物塞入鼻腔中，就能治癒。

這一條應該是因為包著濕布、枕著濕物，導致濕邪侵襲頭部所引起的病症。所以不需要用發汗法和利小便法，只需要將藥物塞入鼻腔，使濕氣通過打噴嚏、流鼻涕的方式排出。所謂的「身」，是指太陽經循行的背部脊椎兩側。身體疼痛，是因為濕邪侵襲頭部，濕性趨下，但同時也阻滯了太陽經的經氣運行。發熱，是因為濕邪雖然在頭部，但已經阻滯了經氣，而皮毛是經氣匯集的地方，濕氣鬱結化熱，所以發熱。面色發黃，是陽氣不足的表現。如果面色發紅而不黃，那就說明陽氣還能蒸騰濕氣向外解，那麼身體疼痛和發熱就不能歸因於濕邪了。氣喘，是因為濕邪阻滯了太陽經的皮毛，皮毛內通於肺，皮毛不通暢，所以氣喘。頭痛，是因為太陽經向上匯聚於頭部，現在被濕邪束縛而導致悶脹不清爽。鼻塞，是因為濕邪阻滯了氣機，這和上面說的喘症是同樣道理。煩，在這裡也單指鼻子而言，是說鼻子因為堵塞而感到煩悶發熱。脈大，是因為濕邪盤踞在上部，太陽經的氣想要向上浮散卻不能，只能鬱悶地向旁鼓動的脈象。「自能飲食」這六句，是說明濕邪在頭部而腹中沒有病。如果使用發汗法和利小便法，只會白白損傷中焦和下焦的氣，反而會招引頭部的濕邪向下流注。哪裡比得上將藥物塞入鼻腔，通過鼻涕來去除濕氣，符合「病在上者，因其勢而越之」的治療原則呢？沒有列出具體方劑，或許是遺漏了。王氏認為應該用瓜蒂散研磨成細末，取像大豆大小的量，塞入鼻腔，就會流出黃水。用瓜蒂入鼻使流出黃水的方法，我沒有驗證過。而且他說忌用吹入的方法，應當採用塞入的方式，這似乎和本文「納」字（放入、塞入）的意思有所牴觸。附錄一個治療鼻淵的方子：凡是頭痛、鼻塞，並且持續流出稠黃濁涕的，用鵝不食草一味藥，曬乾後研磨成細末，取少量塞入鼻腔，讓患者打噴嚏排出穢物，幾次就能痊癒。這雖然不是漢朝的古方，但鼻淵這個病症，很像是長期的濕邪在頭部，而後轉化為風熱的證候，用這個方子效果非常神奇。所以一起記錄下來，以供志同道合的人參考領悟。

第十九條：患濕病已久的人，身體感到煩躁疼痛，可以用麻黃加朮湯來治療。用發汗的方法是適宜的，但務必注意，不可以用火法（如火烤、火針等）來強攻發汗。

麻黃（二兩，去掉節） 桂枝（二兩，去掉皮） 杏仁（七十個，去掉皮和尖端） 白朮（四兩） 甘草（一兩，烤炙過）

以上五味藥，用水九升，先煮麻黃，待水減少二升後，去掉水面上的浮沫。然後放入其他藥材，煮到剩下二升半，濾去藥渣。趁溫熱時服用八合。服藥後蓋上被子取微汗，讓身體微微出汗。自然界在五六月時，地氣向上蒸騰，台階潮濕，柱礎濕潤，如果沒有天之陽氣宣發降下為雨，那麼這種潮濕蒸熱、鬱悶不清的狀態，就是「濕」的現象。自然界的這種濕熱鬱悶通過下雨來解除，就像人體的煩躁疼痛通過出汗來解除，道理是一樣的。如果從外部用火攻（如烤火）來發汗，那麼經絡關節中的濕氣，就會因為火的逼迫而向內侵入臟腑。這就是如同用水灑在東西上，濕氣會積聚在下面，而蒸騰的氣則會浮在上面的道理。之所以選用麻黃加朮湯，是因為濕氣能堵塞毛孔，所以濕家病人大多沒有汗。用麻黃，是為了疏通體表衛氣的障礙。桂枝善於運行營氣，得東方風木之正氣，這就是所謂的「風能勝濕」（風可以乾燥濕氣）。五臟中只有肺最怕濕，而且肺與皮毛相合，所以皮毛感受濕邪，肺的氣道首先會不通暢。加入杏仁，是為了通利肺竅。白朮性味溫和，與甘草同用，善於調理脾胃的土氣。脾土得到甘溫之藥，就能將濕氣向上蒸騰化為汗液。這些藥物是治療外濕的正確用藥。

第二十條：病人全身都疼痛，發熱，在下午申時（約下午3-5點）左右加重的，稱為風濕。這種病是由於出汗時吹風，或者長期貪涼受冷所引起的。可以用麻黃杏仁薏苡甘草湯來治療。