婦人雜病脈證並治第二十二（2）

人參、當歸、川芎、芍藥、牡丹皮、阿膠（各二兩），麥門冬（一升，去心），吳茱萸、桂枝（各二兩），半夏（半升），甘草、生薑（各二兩）。

以上十二味藥，用水一斗，煮取三升，分三次溫服。這個方子也可以治療婦人小腹寒冷、長久不能懷孕，同時也能治療崩漏出血，或者月經來潮量過多，以及月經到期不來的情況。

在《傷寒論》與《金匱要略》中，最難理解的條文，莫過於這一條。這是因為問句的用意、解答的含意、以及方劑的用意，彼此之間似乎不相連貫的緣故。問句的敘述平鋪直敘，描述的症狀雜亂無章，要找尋他所問的重點，這是第一個難處。回答時則避開問句中提到的下利，憑空斷定為帶下病，又忽略問句中的其他症狀，唯獨選取「唇口乾燥」這句話作為確診的依據，而且都不說明其中的原因。例如：小產血瘀，為什麼就會導致帶下？帶下又為什麼會導致下利？等等。此外，唇口乾燥也是下利傷陰的兼症，為什麼就能斷定是帶下病？這是第二個難處。至於診斷疾病，則說是少腹有瘀血，疾病屬於帶下，這是在下焦了；可是診斷疾病的依據，為什麼卻在上焦的唇口乾燥？湯劑的名稱叫作「溫經湯」，說是溫通經脈來去除瘀血還可以，說是溫通經脈同時又能消除帶下，這是什麼道理？而且本文明確以唇口乾燥作為確鑿證據，卻投予這個湯劑中的吳茱萸、生薑、桂枝，而不擔心會讓口唇更加乾燥，這又是什麼意義？況且問診的症狀是那樣，主治用藥卻是這樣，當年的張仲景，難道是要把「下利不止」等症狀擱置不問嗎？還是治療這個病而能使那個病痊愈的道理，其中有什麼深奧的含義？這是第三個難處。難怪各家註解都不能切中其要害啊！不知道問句的用意，是在「婦人年五十所」這句話，意思是說天癸已經枯竭，子宮的通道已經不通暢的時候，撇開月經、胎產完全不考慮，只注重「下利」這個病，來詢問它是屬於寒證還是熱證罷了。所以說「下利」這個症狀，寒證和熱證的病因不同，各自有確切的症狀表現。現在下利幾十天不止，非常類似中焦陽氣虛寒，而失去了分別運化的功能，下焦陽氣虛弱，而沒有固閉收攝的現象。然而，長久的下利以出現發熱作為將要停止的徵兆，這是因為陽氣有起伏的機緣的緣故。可是這個病人卻是在傍晚發熱而腹瀉不止，那麼又不能斷定是虛寒了。況且小腹裡急而下墜，腹中脹滿而痞塞不通，又像是體內有陰寒的徵據；然而手掌心煩熱，唇口乾燥，卻又像是體內有陽熱的徵象。這種下利，究竟是寒是熱，將要如何推斷呢？「帶下」這個病，根據妊娠篇的兩條條文來對照，應該是針對漏下赤色血液的赤帶而言，不是指白帶。瘀血不去除，就會導致帶下。雖然在妊娠漏血的註解中有詳細說明，但是與妊娠漏血有分別的地方，在於妊娠的出血，是因為血不能進入胞胎而從子宮下出；此處的帶下，則是肝臟的血絡被瘀血阻擋，而不能進入子宮，所以自行下出。回答的用意雖然針對各種症狀，一層一層仔細推敲，卻又專門從婦女的角度著眼，專門從婦女年齡五十歲左右這點著眼，而做出診斷。因為腹瀉持續數十天，裡急後重、腹部脹滿，都像是寒證的病因；傍晚發熱、手掌心煩熱，又都像是陰虛發熱的病因。寒證和熱證本不應該同時出現，況且唇屬脾，口屬肺，唇口乾燥，與熱性下利較為符合，但又與腹瀉數十天不止，以及裡急後重、腹部脹滿這些症狀尤其不應該同時出現。所以知道她平時本就患有赤帶的疾病，導致脾肺的津液不能滋潤，所以唇口乾燥；血液在體內枯竭，所以手掌心煩熱；傍晚發熱。血虛的人，陽氣自然會虛寒，所以腹瀉數十天不止，以及裡急後重、腹部脹滿。因為她是婦女，所以知道她的瘀血在少腹沒有去除；因為她年齡五十歲左右，所以知道這不是當下才有的瘀血，而是曾經因為小產所得到的舊病。既然如此，就不應該從治療腹瀉入手，只要運行她的瘀血，使血液回歸經脈，那麼帶下就可以消除；止住她的帶下，使血液在體內得到滋潤，那麼傍晚發熱、手掌心發熱，以及唇口乾燥的症狀也會解除。總之，血液充足、陽氣溫暖，將會連同腹瀉數十天不止，以及裡急後重、腹部脹滿這些症狀，都可以不經治療而自然痊愈了。命名為「溫經湯」的緣故，是因為血氣遇到寒氣就會凝滯，遇到溫暖就會通暢。用辛溫的生薑、桂枝為主藥，再用善於降逆的半夏、善於收斂的芍藥來輔助它，那麼溫暖下焦，正好可以用來去除下焦的瘀血。因為瘀血，使得肝血阻滯在子宮的絡脈，導致血液不能從子宮向外運行、向上供應，所以下陷而形成帶下，逐漸形成心煩、發熱、乾燥的證候。所以用川芎、麥冬向上滋潤，來補充上焦的血；阿膠、當歸向下滋潤，來補充下焦的血；再用善於運行陰陽的牡丹皮，分別運行並灌注到各處。這就是用來治療傍晚發熱、手掌心發熱、唇口乾燥等症狀的原理。另外，因為血虛、陽氣虛寒而導致腹瀉，究其根本還是要歸咎於陽明胃腑。所以用苦溫的吳茱萸，甘溫的人參，再用守中的甘草來輔助，那麼胃腑的陰陽之氣就能恢復。就像大地回春，冰雪消融，田野間陽氣溫暖，冰雪融化、濕氣乾燥的景象一樣，瘀血去除，腹瀉自然也就停止了。婦女小腹寒冷而不能懷孕，雖然沒有血瘀，但這個湯劑能夠溫暖中焦來溫暖下焦，所以也能主治。崩漏出血，是指不在月經期間突然大量出血；月經過多，是指月經來潮時出血量過大。這些都是中焦虛寒不能升提，下焦虛寒不能固守的證候，所以這個方劑也能夠兼治這些情況。月經到期不來，又是因為中焦虛弱而精微物質不能生成，下焦虛弱而氣血自然短少所引起的，所以也能用這個方劑治療。婦女的月經，之所以稱之為「經血」，是因為它由十二經脈盈滿的氣血，隨著月亮的盈虧變化而排泄下來的意義。但是它的來源有兩條路徑：一條是從胃腑產生精微物質的根本，經過脾、肺、肝、腎，一直到達心臟，凡是經過的臟腑，各自取用它來滋潤自己的經脈；另一條是，肝臟是儲藏血液的器官，肝臟中多餘的血液，通過肝的絡脈向內連通子宮，再向外到達經絡，與各臟腑所榮養經脈的血液會合在一起。這就像潮起潮落的現象，人體的少火（陽氣）產生熱能，暗暗地滋生、慢慢地增長，到了三十天，經脈外部充滿，不能再接受這兩種血液的灌注，於是使得外部的氣血平緩而內部的氣血不再增長，而且外部充滿的氣血具有反向灌注的趨勢，所以陽氣潛伏、如同潮水退去，十二經脈的血液全部回歸到子宮，向下排出就成為月經。這裡所說的是血液瘀滯在少腹的肝臟絡脈，肝臟內部的血液，想要經由子宮向外運行以滋養經脈，因為絡脈阻塞而不能夠通過子宮，所以沒有定期地出現帶下。我因此說：「這與妊娠漏血有分別。」又說：「使血液回歸經脈。」就是這個道理。

帶下病，月經不順暢，小腹脹滿疼痛，而且月經一個月來兩次的人，使用土瓜根散來主治。土瓜根散方：土瓜根、桂枝、芍藥、䗪蟲（各三分）。

以上四味藥，搗碎製成散劑，每次服用一方寸匕，每日服用三次。這個方劑也能主治陰部㿗腫（陰囊或陰唇腫大）。

這就是上一條條文（溫經湯證）的初期症狀。帶下，也是指赤帶，詳細內容已如前述。月經不順暢，是因為經脈中的血液，只有脾胃這條路徑向上供應，而肝臟的血液卻陸續漏下，導致經脈的氣血虧虛淺少，所以到了月經週期時，經血運行不暢。小腹脹滿疼痛，是血液瘀滯、氣機阻滯的反應。月經一個月來兩次，又是承接帶下病而言，這是說帶下這個症狀，又導致各經脈的經氣向上虛損，因此不能包攝固護，以至於一個月來兩次月經。這兩種情況如果拖延日久，都會發展成上一條條文所說的腹瀉等下焦症狀。所以應該立即用這個方劑來治愈它，不要讓它逐漸發展成溫經湯的證候。芍藥，向下引導而進入血分；䗪蟲，性質陰寒而能破除血結；桂枝，用辛味來發散，用溫性來運行。三味藥合起來，去除瘀血的功效就完備了。土瓜根，是蔓生植物的根，它的藥性是向上行的。蔓生植物能走經脈，藥性上行則能托舉肝臟的血液，使血液向上充養十二經脈。因為這是上一條條文的初期症狀，陰血尚未損傷，所以在溫經湯中少用了當歸、川芎、阿膠、麥冬；陽氣尚未虛寒，所以又在溫經湯中少用了人參、生薑、吳茱萸，就是這個道理。瘀血去除後，肝血就能夠經由子宮回到經脈，所以帶下消除，小腹的脹滿疼痛也停止了。經脈氣血充足，向下潛伏於子宮的氣血就有力量，所以月經自然順暢。另外，血液向上滋潤，氣自然就充足，那麼包攝固護就有力，而且尤其能夠升提固攝，所以一個月來兩次月經的情況也會痊愈。血液下行的瘀滯，會導致陰部㿗腫（如陰囊腫大）；氣機下陷鬱結，會導致陰部腫脹。這個方劑是運行血液、提升氣機的藥物，所以也能主治這些病症。

寸口脈搏表現為弦脈而且脈體寬大。脈弦表示陽氣減退，脈大表示內裡空虛（如芤脈）。陽氣減退是寒象，內裡空虛是虛象。寒與虛相互搏結，這種脈象叫做革脈。婦女出現這種脈象，就會發生小產或崩漏下血，用旋覆花湯主治。

旋覆花湯方：旋覆花（三兩），蔥（十四莖），新絳（少許）。以上三味藥，用水三升，煮取一升，一次服完。

這段文字和脈象的含義，詳細註解見於血證門。婦女發生小產或崩漏下血，是因為向上虛損、不能升提固攝，向外虛弱、不能包攝所引起的。蔥的性味辛溫，藥效先是向下而後上升，是向下通達腎陽、並向外宣達的藥物。所以白通湯中使用蔥，就是取這個作用。旋覆花用到三兩之多，而且用它來命名湯劑，有兩個用意。第一，上部虛弱的人，必定會有陰寒之氣趁虛而入，旋覆花能夠降逆氣、降陰寒，以此作為升發陽氣的基礎。第二，取旋覆花與向下趨向的蔥性相配合，用以溫暖腎陽。淺紅色叫做「絳」。「新絳」是指用新繭絲織成的綢緞所染成的絳色。因為蠶絲是由蠶口吐出，它的藥性是向上行的；而用紅花染成的絳色，又借助其顏色來向上進入心、膈的意義。這個方劑儼然就是一個小劑量的腎氣丸。它是用辛熱而多氣味的蔥莖來代替桂枝、附子；用具有收斂、降逆作用的旋覆花，來代替地黃、山茱萸；用向上行於心膈的新絳，來代替牡丹皮。那麼這個方劑的作用，就是先藉助藥力向下運行，再徐徐引導藥氣上升，用以補益人體的宗氣（胸中大氣），使向上提攝、向外包裹的功能變得有力，那麼小產和崩漏下血自然就會停止了。然而，這個方劑不過是救急的權宜之策。如果想要穩妥的治法，終究還是以建中湯、腎氣丸等湯劑或丸劑，最為恰當而沒有弊端。千年之後，自然會有高明的人認為我的話是正確的，又何止是張仲景在天之靈，默默地在內心讚許呢？

婦女患「陷經」，漏下黑色的血水不能停止，用膠薑湯主治。（方劑缺失。另外，林億說：臣林億等人校對各種版本，都沒有膠薑湯的方劑。猜想應該是妊娠篇中的膠艾湯。仔細按照膠艾湯的方義，與本條的病症非常吻合。或許是「姜」字是「艾」字的筆誤呢？現在遵從這個說法。）

婦女的「陷經」病，與妊娠期間的「胞阻」病意義相同。一般來說，婦女小腹積有死血，使得肝臟的血液不能經由子宮來滋養經脈，因而漏下的，叫做帶下。如果小腹並沒有瘀血阻塞，只是肝臟中氣虛而不能向上溫煦，血虛而不能向上滋養，血液剛到達子宮，就在中途陷落脫出，所以稱為「陷經」。這與胞阻病沒有瘀血阻滯，其氣血因為虛弱而自然漏出的情況相同，所以說它與妊娠胞阻的意義相同。血虛的人，陽氣自然會虛寒，血液又因為寒氣而顏色變得慘黑，寒冷久了，就會黑得像豆汁一樣。症狀與妊娠的胞阻相同，所以主治方劑用膠艾湯也是一樣的。湯劑的詳細意義在胞阻條文下有說明。只是對於胞阻，是用來補血溫氣以養胎；而這裡是用來補血溫氣以養經脈，這是兩者的不同之處。即使以膠薑湯而論，根據我淺陋的看法，也未嘗不與陷經的證候相對應。只是我懷疑方中應該還有當歸、芍藥、桂枝、牡丹皮這四味藥。大概是以阿膠這種皮類藥物，善於包裹、提攝的作用為主藥，再輔以苦溫的當歸，用來溫補血虛；以生薑這種根莖類藥物，善於升浮、向外宣達的作用為主藥，再輔以辛溫的桂枝，用來溫補氣寒；然後用芍藥引藥入肝經，用牡丹皮疏通血脈，使藥力外出。那麼陷經漏下黑血的病症，應該就能在溫補、升提、行氣的藥力作用下得到化解。有見識的人，或許不會認為我是多事而狂妄吧？

婦女小腹脹滿，形狀像倒扣的圓器（敦），小便稍微困難而不口渴，發生在生產之後。這是水與血液凝結在子宮所造成的，用大黃甘遂湯主治。

大黃甘遂湯方：大黃（四兩），甘遂（二兩），阿膠（二兩）。

以上三味藥，用水三升，煮取一升，一次服完。瘀血應當會隨之下行排出。

「敦」是上面小、下面大的形狀。婦女小腹像敦一樣，是首先就外部形狀來說的。然而實際上它包含了很多病症在裡面，因為胎氣、水飲積聚、血液凝結，都能夠造成這種形狀。說小便困難，那麼可以知道體內積聚了水氣；說稍微困難，那麼說明小便還能排出，而積聚的水氣不多，這又可以知道。如果口渴而且小便稍微困難，那麼是排出的少，比不上攝入的多，還可以斷定為純粹是水氣。但這裡卻不口渴，那麼這個像敦狀的腹部，不是全部由水氣造成的，就更可以知道了。另外，小腹脹滿盛大，小便稍微困難而不口渴，很像胎氣，但現在是在生產之後，那麼既不完全屬於水，又不必懷疑是胎，而與水共同凝結成如敦狀的，不是產後的瘀血又是什麼呢？那麼破血結的大黃，與驅逐水飲的甘遂，就可以直接使用而沒有疑慮了。只是產後血虛，攻伐積聚的水和凝結的血，恐怕會導致損傷陰液的弊端，所以用養血的阿膠來輔助。這是因為血液不足，就會留戀體外的水飲，所以補血也正是用來替代、去除水飲；生成新血就能夠推動排出死血，所以補血又是用來驅除瘀血的道理。這五句話只有二十九個字，但文法則四面八方都照顧到，診斷法則層層深入透徹。西漢以後的醫書，哪裡能夠談論到這種境界呢？

婦女月經閉塞不通，用抵當湯主治。（這個方劑）也能治療男子膀胱脹滿急痛而有瘀血的情況。

（我個人認為，整部經典各條文下，並沒有這種用小字添加註解的慣例，這恐怕是後人畫蛇添足吧。）

抵當湯方：虻蟲（三十枚，炒過去掉翅和足），水蛭（二十個，炒過），桃仁（二十個，去皮尖），大黃（三兩，用酒浸泡）。

以上四味藥，研磨成細末，用水五升，煮取三升，去除藥渣，溫服一升。