瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八

各種脈象浮數，應當發熱，卻反而感到灑淅惡寒。如果有固定的疼痛部位，應當是癰腫正在形成。

瘡，是愴、是傷。風寒暑濕等外因侵襲經絡，導致氣血不和，出現悽愴之象，因而潰爛損傷的就是瘡。癰，是壅、是擁。或因七情內火，或因六淫外邪，流注於隧道，鬱積在經穴，以致氣血不通，出現壅塞擁起的現象，所以稱為癰。瘡小癰大，瘡淺癰深。而且瘡的發生，不拘泥於十二經絡及任督兩脈；癰即使發於臟，也必定會移熱於腑，而表現在三陽及任督各部位，這是因為瘡毒小而淺，所以浮散而見於各經之表；癰深而大，非陽經之熱不能形成焮腫潰爛的趨勢。根深而大，或者見於陰經的，則腫而不痛，或癢，甚至三四個月潰出而無膿的，稱為疽，這是陰陽的區別。第一條論述各種癰初發時的脈象與症狀。諸脈，指六部脈而言。浮為在表，數為熱，浮脈見數，所以症狀應當發熱，卻不表現發熱而反見皮毛灑淅惡寒，這是脈象與症狀不相符。如果加上中、下三部，或者有固定的疼痛部位，這就是發癰的脈象與症狀。因為熱毒之氣外聚於經絡，所以脈象見浮數；又衛表之氣，初受癰熱逼迫而暫時虧虛，所以灑淅惡寒。癰的部位分上中下，而浮數脈象以寸關尺及左右分別對應，所以說「諸脈浮數」。

老師說：各種癰腫，想要知道有膿還是無膿，用手掩蓋在腫塊上，感覺發熱的是有膿，不熱的是無膿。

肉腐皮薄，熱毒向外逼迫，所以用手掩蓋腫塊上，發熱的是有膿，不熱則熱在裡而尚未透出，所以無膿。另外按壓腫塊上，跳動頂指的是有膿，不頂指的是無膿。這個方法很準確，所以一併附在這裡。腸癰這種病，患者身體肌膚粗糙如鱗甲，腹部皮膚緊急，按壓時柔軟，像腫脹的樣子，腹部沒有積聚，身體沒有發熱，脈象數，這是腹內有癰膿，用薏苡附子敗醬散主治。

薏苡附子敗醬散方：薏苡仁（十分）、附子（二分）、敗醬（五分）。

以上三味藥，搗成散劑，取一方寸匕，用水二升，煎煮至減半，一次服完，小便應當排出。

這一條以及下文兩條，是就各種癰中抽出腸癰的病症脈象與治療來論述。但本條是小腸癰，下一條是大腸癰的區別。小腸癰起於陽虛，不能運化水濕而積聚濕氣，濕氣久了就產生虛熱，濕熱交蒸於小腸，則腸中的氣血壅塞，擁起而成癰。大腸閉結，其氣積熱，氣熱而鬱滯，則血不流行，所以成癰。這前後兩個方劑，一個是責於陽虛而除濕熱，一個是責於血熱而攻氣滯，有所不同。小腸緊接胃的下口，其氣虛寒則不能勝濕而化熱；小腸濕熱則向上逼迫胃中，胃土外應肌肉，濕熱熏蒸則血色不化，所以身體必定肌膚甲錯。濕熱向外浮現，而腹部與小腸最為接近，所以腹部皮膚呈現緊急的樣子，這是濕氣鼓動而熱氣騰升的反應。然而濕熱蒸騰於腹皮，而癰腫在腸內，與皮內腸外的空處無關，所以按壓時柔軟，腹部像腫脹的樣子而實際上並非腫脹，就是這個道理。腹中有積聚，則氣機往來短促，而脈象數於裡者有之；身體有表熱，則陽浮氣勝，而脈象數於表者有之。如果都沒有這些情況，而脈象見數，則數是氣血不通、熱聚搏擊的反應，以症狀來衡量，則為腹內有癰膿無疑。用本方主治，濕是本病，所以君用甘寒的薏苡仁以除濕；但除濕若不扶助真陽來引導，則濕不能迅速去除，所以佐以生陽的附子。熱是標病，所以兼用苦寒以攻暴熱，以及善於破癰膿的敗醬。製成散劑，水煎後一次服完，是希望藥力稍微停留胃中，所以同時治療身體的甲錯以及腹皮的緊急如腫狀。小便應當排出，是合併未膿和已膿而言。未膿而小便不通，則附子扶陽，薏苡仁滲濕，敗醬在扶陽滲濕中泄癰膿，癰自然消散；已膿而小便通下，則敗醬破膿，薏苡仁泄毒，而以生陽的附子作為內合瘡口的幫助。仲景的方劑，真是海市蜃樓，頃刻萬狀啊。

腸癰患者，少腹部腫脹痞硬，按壓時立即疼痛如同淋病，小便自行調暢，時時發熱，自汗出，又惡寒。其脈象遲緊的，是膿尚未形成，可以用下法，應當有血排出；脈象洪數的，是膿已形成，不可用下法。用大黃牡丹湯主治。

大黃牡丹湯方：大黃（四兩）、牡丹皮（一兩）、芒硝（三合）、桃仁（五十個）、瓜子（半升）。

以上五味藥，用水六升，煮取一升，去掉藥渣，放入芒硝，再煎沸，一次服完。有膿時應當排出，如果無膿，應當排出血液。

（體會「有膿當下」四個字，可知膿未成而可用下法的，不是這個湯方。）

這是論述癰在大腸的病症脈象與治療。大腸承接小腸的下口，而附著於少腹。癰則氣血壅塞而擁起，所以少腹外部腫脹而像痞塊。大腸與膀胱的下口相貼，熱勢從鄰近處逼迫尿道，所以按壓時腸癰自身疼痛，尿道也自覺緊急如淋病狀。之所以知道它不是真正的淋病，是因為小腸無病，而小便自行調暢的緣故。小腸癰是寒因，所以不表現表熱；大腸癰是熱因，實熱上蒸外被，所以時時表現表熱。自汗與大承氣湯證的自汗同義，腸實則胃也實；惡寒與白虎湯證的背惡寒同義，裡熱則外反寒。前後兩個「脈」字，應當指右尺而言，因為《內經》中候大腸的部位在此。脈遲是氣阻的診斷，脈緊是聚痛的反應，氣方阻而尚在聚痛，所以知道膿尚未形成。「可下」與「不可下」，並非指下文的大黃牡丹湯，應當指大承氣湯及桃核承氣湯，或抵當丸而言。因為初起而癰勢未成，用大承氣湯下之，則實熱消除，癰自然可散；即使癰已形成而尚未化膿的，仍然可以用桃核承氣湯、抵當丸等方下之，瀉血以瀉氣，癰也可除去。至於洪脈為陰虛，數脈為火熾，癰脈見陰虛，非營血內潰而何？癰脈見火熾，非熱毒外搏而何？內潰之勢已欲外搏，所以知道膿已形成。膿已形成的，不僅大承氣湯單純下實熱不可用，即使桃核承氣湯、抵當丸單純下瘀血也不可用，所以說「不可下」，意思是這不能用尋常的攻下法來處理。用大黃牡丹湯主治，妙在用了瓜子這一味藥。瓜子生在瓜瓤中，而其仁飽具生陽之氣，常有努芽欲出之勢，所以能善入癰中，而主透癰潰毒之用。佐以氣竄性行的桃仁，以破瘀逐血；味鹹潤下的芒硝，以軟堅消腫。牡丹皮詳見腎氣丸注，本方取它作為使藥，卻又另有一番妙義。牡丹的皮，本是升降生陽之品，入腎氣丸的桂枝、附子等陽藥中，取其升性而正用，使之向上補心氣，而蒸填虛悸；入於本方的芒硝、大黃等陰藥中，又取其降性而倒用，使之向外攝寒熱，而向下趨於大腸。然後統以苦寒沉雄的大黃，掃除滌盪，則實熱膿血俱去。命名為大黃牡丹湯，而芒硝、桃仁、瓜子三物不與大黃並列，是以芒硝、桃仁建立左攻右取的功勳，瓜子奏詐降內應的捷效，等到成功，元帥之外，只有檄文露布的參謀，轉而得以同垂史冊的道理。李氏舊注說本方應當在「膿未成可下之」之下，這是錯誤的。如果這是攻下未成膿的方劑，那麼已成膿的，將死而不治嗎？或者另有方劑未傳，或傳而殘缺？而且方後不得說「有膿當下」了。

問道：寸口脈微而澀，按理應當是失血，或者汗出。假如不出汗，那是什麼原因？答道：如果身體有瘡，被刀斧所傷，是失血的緣故。這一條合併下一條，論述金瘡的病症脈象與治療。左寸，心與膻中，是血液的宗主；右寸，肺與胸中，是陽氣的根蒂。其脈微澀，微是陽氣虛，澀是血液短少可知。但陽附於陰，氣根於血，所以這個脈象以責澀為首，責微為從。因此診法為吐血、衄血等失血，以及發汗而汗出的脈象，因為失血汗出導致陰虛所以澀，進而因陰虛而陽也虛，所以微。「設不汗出」這句話，失血也包含在內，意思是假如不曾汗出以及吐血、衄血等失血，那麼這個脈象應當說是因何而見？答道：這必定是身體有瘡，而且這個瘡是刀斧所傷的金瘡，先經歷了血氣暴亡，所以其脈象與吐血、衄血及汗出者相同。患金瘡，用王不留行散主治。王不留行散方：

王不留行（十分，八月八日採）、蒴藋細葉（十分，七月七日採）、桑東南根白皮（十分，三月三日採）、黃芩、芍藥、厚朴、乾薑（各二分）、甘草（十八分）、川椒（三分，除去籽及閉口者，炒去汗）。

以上九味藥，桑根皮以上的三味藥，燒灰存性，不要讓灰燼過度，各自分別搗篩，混合製成散劑。服用一方寸匕，小瘡則直接外敷藥粉，大瘡則只服用。產後也可以服用。如果遇到風寒天氣，桑東南根不要採取。前三種藥物，都要陰乾一百天。

金瘡，就是上一條所說的刀斧所傷，也包括跌撲損傷在內，是首卷所謂「不內外因」。它與瘡癰之瘡不同的地方在於：血液暴亡，氣奔傷處而多熱，熱則血液宣流，輕易不可止遏，這是其一。所以用苦寒的黃芩、酸斂的芍藥，來清熱而斂血。又血液暴亡，血奔傷處，而經絡因血去而氣虛，氣虛則寒，寒則其氣不貫不密，瘡口不能癒合，這是其二。所以用辛溫而生氣的乾薑、辛溫而固氣的川椒，來充貫其氣，而且使之固密。王不留行，行血中之氣；蒴藋細葉，主治絕傷而續筋骨；桑根白皮，形如絲麻，象同肌肉，具有續絕完合之性，燒灰則色黑味鹹，黑則入血而止斂，咸則消腫而降潤。莖葉取其秋成，所以採於七八兩月；根皮取其生氣，所以採於三月，而且選擇向東南的方向。時日風寒，則生氣縮伏而不全，所以以此為戒。三種藥物都要陰乾一百天，不要用烘曬或讓它朽爛而損傷藥性。以甘草為君，佐以厚朴，而且製成散劑連渣質一起服用，是因為氣血生於胃中的精悍，重用甘草，使全藥順從其性而停留胃腑，配厚朴以寬展胸膈，並使藥力運行到傷處。這個王不留行散，是金瘡的聖藥。小瘡傷氣血尚淺，所以可以就近外敷藥末，以取癒合；大瘡傷經絡之氣血而牽動臟腑，所以必須內服，從內外托，而逐漸到達傷處。產婦適宜生新逐瘀，與金瘡同義，所以也可以服用。

浸淫瘡，從口部流向四肢的可以治療，從四肢流來進入口部的不可治療。

濕熱之毒，發於皮膚肌肉，其浸淫沿染，如淫佚之波靡，所以稱為浸淫瘡。四肢在人體，有邊遠之象，好比小小的寇賊，不足以成為社稷之害；口為飲食所從入，其象如糧餉要路，而且陽明經氣終於唇口。所以從口流向四肢，而自內向外散發的，可以治療；從四肢流來入口，而自外向內侵犯的，不可治療。然而說到四肢與口，則內外可知；說到浸淫瘡，則各種疾病可知。浸淫瘡，用黃連粉主治。

黃連粉方缺失。或許就是單用黃連製成粉末？浸淫瘡是濕熱流浸，而使營氣緩散的病症。黃連苦寒，而形性拘結，苦能燥濕，寒能清熱，而形性拘結的，尤其能堅固其緩散之氣，所以主治。