痰飲咳嗽病脈證治第十二（3）

木防己、桂枝（各三兩），人參、茯苓（各四兩），芒硝（三合）。

以上五味藥，用水六升，煮取二升，去掉藥渣，加入芒硝，再稍微煎煮一下，分兩次溫服。服藥後輕微腹瀉，病就會痊癒。

這是說明支飲久留的脈象、症狀和治療原則。飲證從腸間開始向下積聚，逐漸向上充滿，經由胃到達心下和膈間，表現為支撐、鼓脹、阻塞的，都稱為支飲，所以合併膈間、心下一起詳細論述。沉脈是留飲的脈象；緊脈是弦脈中比較急迫的。因為從脈象兩側細削的角度來說叫弦，從兩頭繃緊的角度來說叫緊，這與寒邪引起的緊脈不同，詳細辨別在腹滿寒疝篇。虛實，是指胃中的虛實而言，不是指正氣。意思是說，飲邪之外沒有乾結的稱為虛，飲邪之外有乾結的稱為實。張仲景認為，膈間有支飲，會導致氣往上提而出現氣喘、胸悶；心下支飲，會使水液積聚內部充實而出現痞塞堅硬。面色會因為水氣顏色外浮而變黑，脈象則順應水性下墜而呈現沉脈。而且水飲充斥阻塞，會導致經脈繃緊，所以在沉脈中帶有緊脈。患病數十天後，飲邪日久就成為所謂的留飲了。醫生看到氣喘、胸悶、痞塞、堅硬，就使用吐法和下法。卻不知道飲邪導致的疾病，用吐法會使膈氣更加虛弱，水氣上逆更厲害。而且水液經由小腸進入膀胱是正常的通道，用下法會使水液直接奔向大腸，導致中氣更加虛弱，水液反而更加積聚，所以病不會好。木防己是藤蔓生長的植物，莖中空，藥性寒涼，味辛、苦。而且它的形狀顏色，是外面白、裡面黃。藤蔓生長、莖中空，說明它能通行於脈絡內部的通道；藥性寒涼就能沉降；味辛就能發散；味苦就能泄降；外面白、裡面黃，又能向上泄肺、向下泄脾胃，這是顯而易見的。用它作為治療主病的主藥，那麼無論是膈間、心下，還是腸胃脈絡中的支飲，哪裡有不被完全清除的呢？但是飲邪日久必然會化生標熱，所以用辛涼下行的石膏來輔助它。然後用人參來提升元氣，桂枝來運行陽氣，趁著水飲下行的勢頭，使胸中的陽氣得到人參、桂枝的幫助，向下伸展更有力。如果胃中只有水飲，而沒有乾結的積聚，這稱為胃邪未實，所以水飲一去，就沒有其他殘留的邪氣而痊癒了。然而，還有一種情況，雖然水飲充滿，但之前已經結聚的舊積滯還在，這稱為胃實。胃實的人，水飲雖去，但結糞沒有排出，腸胃之氣就會阻滯而難以運行，三天後水飲又會再次積聚，所以疾病復發。再次給予原來的湯藥，卻連暫時的緩解也沒有的原因，是因為水飲消退後又再發作，而乾結的糞塊比較脹滿，成為水飲依附的緣故。仍然用這個湯方為主，是因為始終以去除水飲為根本治療。特意去掉石膏，是因為水飲是新近復發的，還沒有化熱的標症。加入芒硝，是為了軟化堅硬、化解乾結，並同時去除宿積。再加入茯苓，是擔心芒硝除了向下潤腸之外，它的鹹寒藥性會聚斂水飲，所以用淡滲的藥品來補救它的偏失。張仲景診斷方法的玄妙精微，制訂方劑的巧妙意義，簡直是連鬼神也難以揣測的吧！有客人詰難我說：「本文說醫生用吐下法沒治好，那些用吐法沒治好是應該的。您說用下法沒治好，是因為水飲歸於膀胱是正道，用下法則水飲直趨大腸，導致中氣更虛、水飲更積聚的緣故。那麼醫生用下法沒治好，張仲景用滲濕法治好了，這就說得通了。但是考察防己湯，裡面並沒有滲水的藥物，難道不是也從大腸排泄下去的嗎？為什麼虛證用這個方子就能痊癒呢？就像去了石膏加了茯苓、芒硝的那個湯方，方後說輕微腹瀉就會痊癒，這也是從大腸腹瀉排出，為什麼實證用這個方子也能痊癒呢？同樣是醫生用了下法治不好，張仲景兩次用下法卻都治好了，這是第一個不理解的地方。而且本文明明說醫生已經用過下法了，張仲景又用下法，怎麼可能還有胃實證，需要等到加入芒硝來軟堅化硬呢？這是第二個不理解的地方。」我回答說：「我本來就知道您所懷疑的地方，您認為我的註解不對。『水歸膀胱為正道』這句話，是說明去除水飲的常規方法，所以治療水飲病，以通利小便為正治法。至於水勢盛大，汪洋澎湃的時候，與其讓它從小便緩慢滲泄，而耽誤時間，而且水勢又不能減少，還不如讓它從大便一舉掃除滌盪，這樣更加直接痛快呢！況且小腸以上的水可以用滲利的方法，小腸以下的水，因為水勢已低，離開了膀胱的位置，就非用下法不可。

所以制定了甘遂半夏湯、十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯以及防己湯等方劑，這些都是不得已而採用的變通方劑和治法罷了。所以我說『水歸膀胱為正道』，就是這個道理。至於瀉下的藥物多屬寒性，寒涼會使中氣更加虛弱，水飲更加積聚，所以治不好。你難道沒看到防己兩個湯方中重用了人參和桂枝嗎？又何必懷疑張仲景用下法會導致中氣受傷而都能痊癒呢？至於攻下的原理，是顯而易見的。苦寒的藥物藥性向下，鹹寒的藥物能夠破除結滯。醫生雖然用了苦寒的藥物來瀉下，但遺漏了鹹寒的藥性，所以結滯的糞塊沒有被瀉下。這就是張仲景唯獨使用芒硝的精妙用意所在。」我的話還沒說完，客人就連連點頭告退了。

第二十五條 心下部位有支飲，病人感到嚴重的眩暈、頭昏眼花，用澤瀉湯主治。

澤瀉湯方：澤瀉五兩，白朮二兩。以上兩味藥，用水二升，煮取一升，分兩次溫服。

這是說明支飲在心下的病症和治療原則。眩，是指暈眩；冒，是指蒸冒。這些都是虛氣上衝、向外鼓動的徵兆。心下支飲離膈肌不遠，水飲逐漸逼近，導致氣機上逆、鬱結，所以會感到嚴重的眩暈、頭昏眼花。澤瀉能利水，將水飲引導到溝渠中排出；白朮能培補脾土，如同修築堤岸一樣防止水患。這樣水飲向下流注，浮越鼓動的氣機自然就會平復。所以用這個方劑主治。 第二十六條 支飲導致胸部脹滿的，用厚朴大黃湯主治。

厚朴大黃湯方：厚朴一尺，大黃六兩，枳實四枚。以上三味藥，用水五升，煮取二升，分兩次溫服。

這一條所說的支飲，有另外的來源，與其他條文中所說由於痰飲引起的支飲不同。所以它的治療方法，也和用溫藥調和的常規不同。因為心肺之間膈氣虛弱的人，不能鼓動、傳送，導致大便困難。大便困難時間久了，腸胃的津液就會虧少而出現乾結，逐漸導致胃實。津液虧少，就會藉助外來的水分，導致水飲積聚在心下。胃實，就不能使水分透過結硬的糞塊向下滲入小腸，這與寒飲向上支撐於心下的情況相同，所以也稱為支飲。然而，雖然同樣是支飲，但導致水飲積聚的原因，是由於胃實和胸部脹滿。那麼，用來攻胃實的大黃，用來開散胸滿的枳實、厚朴，難道可以延緩不用嗎？這就是疏通積水的地方來治療水飲的方法。

第二十七條 支飲導致呼吸困難，用葶藶大棗瀉肺湯主治。

支飲導致呼吸困難，出現在第一條所述的「倚息」症狀之下。用這個湯方主治，是為了瀉除水飲向上衝射的氣機。方劑的論述詳見肺癰篇。

第二十八條 經常嘔吐的病人本應口渴，口渴是疾病將要解除的表現。現在反而口不渴，這是因為心下部位有支飲的緣故。用小半夏湯主治。 小半夏湯方：半夏一升，生薑半斤。

以上兩味藥，用水七升，煮取一升半，分兩次溫服。

胸中寒邪導致嘔吐。然而嘔吐能夠提升氣機，嘔吐時陽氣振奮而容易口渴，這是常見的現象。所以口渴是經常嘔吐的病人病情將要解除的徵兆。現在雖然嘔吐，但反而口不渴，這是因為嘔吐是由於寒飲上逆所致，而口不渴是因為體內有水飲抗拒水液進入的緣故。難道不是心下胃脘部位有支飲嗎？半夏性味辛燥，能夠降逆止嘔；生薑能夠溫暖胸膈，驅散寒邪。使得胸中陽氣一旦舒展，那麼水飲就會去除，嘔吐也將自然平復。這也是指突然停聚、留滯較少的暴飲。

第二十九條 腹部脹滿，口舌乾燥，這是腸間有水氣，用己椒藶黃丸主治。

己椒藶黃丸方：防己、椒目、葶藶（炒）、大黃，各一兩。

以上四味藥，研磨成細末，用蜂蜜製成如梧桐子大小的藥丸。在飯前用飲料送服一丸，每天服用三次。可以逐漸增加用量。如果口中生津液，或感覺口渴的，可以加入芒硝半兩。（李氏說：服一丸恐怕有誤。）

這是說明「身體向來豐腴，現在卻消瘦」的腸間痰飲的治療原則。人消瘦了，體液就短少，大便必然乾燥，所以積聚停滯而導致腹部脹滿。又因為消瘦體液短少，外來的水分必然積聚，所以水飲積聚化熱，導致口舌乾燥。既有宿垢、下有瘀滯而腹滿，又有積飲向上熏灼而乾燥，這難道不是腸間有水氣嗎？用這個方為主治療。大黃味苦性寒，能驅逐瘀滯，用它來治療腹滿，實際上是為了開通水飲運行的道路。然後用三味去除水飲的藥材（防己、椒目、葶藶）同心合力，共同收穫相互配合的全面效果。因為水在腸間，防己藤蔓生長、莖中空，具有大小腸的形象，而且利水的作用迅猛，用它來治療腸間的水飲，確實是恰當的。但恐怕藥性迅猛的藥品，會迫使水飲胡亂運行，導致向上衝激或向旁邊滲漏，所以又用辛溫能引藥下行的椒目，引導水飲順流而下；用苦寒能利氣行水的葶藶，作為後方押陣。這樣，水飲哪裡還會有殘留的呢？在飯前服用，是為了使藥力直接下達腸間，不讓飲食在中間阻隔。每天服用三次並且逐漸增加用量，是因為要慢慢嘗試，以藥物奏效為度，不使峻猛的藥物過量而損傷正氣。口中生津液，是水飲去除、真氣上通，能夠蒸騰氣化的表現。至於「渴者」以下的內容，並不是指服藥丸以後的情況，而是說如果除了腹滿、口舌乾燥之外，還更加口渴，就在本方中加入芒硝半兩。口渴和乾燥是有區別的。乾燥是因為體內有水飲抗拒水液，且飲日久化生的熱氣向上熏灼廉泉穴，所以不口渴，只感覺乾燥。口渴則是腸胃中已經有了結糞，導致真陰虧少，所以向水求助而產生口渴，這正是將要發展為支飲、溢飲的開端。所以加入能軟堅破結的芒硝，來輔助大黃驅逐瘀滯，這就是前面第二十四條木防己湯加芒硝的意義。

第三十條 突然嘔吐，心下痞塞，膈間有水，伴有眩暈、心悸的，用半夏加茯苓湯主治。

半夏加茯苓湯方：半夏一斤，生薑半斤，茯苓六兩。

以上三味藥，用水七升，煮取一升五合，分兩次溫服。

這是關於支飲突然停滯的症狀和治療。從突然嘔吐、心下痞塞這兩個症狀，診斷為有水飲。突然嘔吐，是胸膈有寒邪，氣機上湧所致；心下痞塞，是胸膈虛弱，氣機下逆所致。經常嘔吐的病人本應口渴，而他們喝下去的水，又因為胸膈的陽氣虛寒不能向下運行，那麼膈間有水飲就是必然的了。眩，是指暈眩，是水氣上抬、氣機浮越的反應。悸，是指驚悸，是水氣侵犯心火的反應，與第六條的「心下悸」相同，不是虛證的心悸。生薑、半夏能溫暖胸膈、降逆止嘔，所以能奏止嘔開痞的功效。茯苓能滲利水濕、去除水飲，所以能收到平伏逆氣、安穩神志的效果。這與前面第二十八條互相發明。因為嘔吐而口不渴，是原先就有寒飲導致嘔吐的；突然嘔吐而心下痞，是原先就有寒性嘔吐而導致水飲停聚的。症狀雖然先後不同，但能形成支飲的機理是一樣的。所以都用這個湯方主治，只是在用量上有所加減罷了。

第三十一條 假設一個消瘦的人，臍下有悸動感，吐涎沫，並且癲癇、眩暈，這是水飲為病，用五苓散主治。

五苓散方：茯苓三分，豬苓三分（去皮），澤瀉一兩一分，白朮三分，桂枝二分（去皮）。

以上五味藥，研磨成細末。用白開水送服一方寸匕，每天服用三次。服藥後多喝溫水，微微出汗就會痊癒。