胸痹心痛短氣病脈證治第九（1）

第一條：老師說，診脈時，應當察覺脈象的太過與不及。如果寸口脈微、尺中脈弦，就會導致胸痹疼痛。之所以如此，原因在於胸中陽氣極度虛弱。現在知道陽虛是在上焦，之所以會胸痹心痛，是因為陰邪弦脈的關係。

脈象有其類別規律，旺盛時一起旺盛，衰弱時一起衰弱，這是大體情況。所以凡是診脈的人，應當找出脈象既有太過又有不及的地方，那麼不及的地方自然會生病，而有餘的邪氣就會趁虛侵襲，這更加重了不及之处的病情。比如說脈象，關脈之前的陽位脈搏微弱，關脈之後的陰位脈搏弦緊。關前陽脈微弱，表示從胃脘向上到胸中，其中的真陽之氣卑微虛弱，不能振奮鼓動，所以這種病稱為「痹」。關後陰脈弦緊，表示從胃腑向下到肝臟，其中的濁邪像弓弦一樣緊急，並向上衝擊，所以症狀會出現疼痛。之所以如此，原因在於胸中陽位極度虛弱，因而招致了下焦之氣的向上侵凌。這兩句是從人體正氣這一主體方面來說，也就是後文栝蔞薤白湯以及人參湯等方劑，用來填補陽氣的案例。關脈之前對應胸中部位，關前的脈搏微弱，所以知道胸中陽氣虛弱而患上痹病。這兩句是自注，說明之所以知道是胸痹的原因。至於弦脈，對應的臟腑是肝，在氣屬於陰，在邪氣屬於寒，在症狀表現為疼痛。患上胸痹而心痛，正是因為弦脈所代表的肝臟陰寒之邪，向上侵襲陽氣虛弱之處所造成的。這兩句是從病邪這一客體方面來說，也就是後文栝蔞薤白加半夏湯、薏苡附子湯以及烏頭赤石脂丸等方劑，同時針對中焦、下焦逆行陰邪的案例。這與「腹滿寒疝」篇第一條所說的寸口脈微弦，文字雖然相同但大有分別。那裡的微弦脈，是在寸口這一個部位上同時出現，也就是浮取時得到微弱脈，沉取時得到弦脈。這裡的微弦脈，是寸口與關脈，或者關脈與尺脈兩個不同部位分別出現。所以第三條說寸口脈如何如何，關上脈如何如何。第九條烏頭赤石脂丸的症狀，雖然沒有提到脈象，但是仔細審查其症狀和方劑的用意，又確實是尺脈弦的徵候。另外，那裡心肺之間，無形的宗氣虛弱，與此處相同。而胸痹這個病症，大多在對應心臟部位的膈膜，其中有形血肉中的氣虛弱，所以會痹阻不通而疼痛，並且會從孫絡一直疼痛到背部。大致來說，無形的宗氣，因大驚、大吐或憂愁悲傷而虛弱，其發病較為突然。時間稍長，如果上焦不能控制下焦，就會形成驚悸，或者大便困難、出現吐血、衄血等出血症狀；如果不能提攝下焦，就會形成半產、漏下、淋證、失血、失精等各種症狀。如果傳變為本門的胸痹，也是有可能的。對應心臟部位的膈膜，其中有形血肉中的氣，則多因感受風寒、飲用冷水，以及各種損傷心氣的事情而虛弱，其發病較為緩慢，病位在心後面的脈絡。所以這裡說的「心痛」，是指心口部位疼痛，而不是心臟本身疼痛。第二條：外表看似健康的正常人，沒有發冷發熱的症狀，卻出現呼吸短促、氣不夠用的情況，這是實證。

呼吸短促的患者，是因為胸中的宗氣向上虛弱，而逆亂的陰邪趁機湊合，導致吸氣困難，無法深入。吸氣淺，那麼呼氣也淺，所以會感覺呼吸短促，氣不夠用。感受寒邪會使肺氣收斂閉塞，感受熱邪會使氣機鬱閉，這些都能導致呼吸短促。現在患者外表像無病的正常人，既沒有發冷發熱的症狀，那麼他呼吸短促的原因，難道不是上焦虛弱而邪氣湊合，導致氣機不能深入的緣故嗎？大凡邪氣湊合的地方，其正氣必然虛弱，邪氣停留不去，疾病就會轉為實證，這就是第五條所說的「留氣結在胸中」的情況。所以說是實證。這上承第一條所說的「極虛」，正因為極虛，才使得客邪逗留而反成實證；下啟後面的方劑來攻伐實邪，所以用橘皮、枳實、厚朴來消散痞結。

第三條：胸痹這種病，症狀有喘息、咳嗽、吐涎沫、胸背部疼痛、呼吸短促。寸口脈搏表現為沉而遲，關部脈搏表現為略微緊而數。用栝蔞薤白白酒湯主治。

栝蔞薤白白酒湯方：栝蔞實（一枚），薤白（半斤），白酒（七升）。以上三味藥，一同煎煮，取二升藥液，分兩次溫服。

這是論述胸痹的典型症狀。喘息和呼吸短促，是因為胸中的本氣虛弱，而胃中的邪氣實滿，導致呼吸之氣不能深入遠出。肺氣上逆，所以咳嗽；肺中的津液與氣一起上逆，所以咳嗽並且吐涎沫。胸背部疼痛，是因為胸中的陰維脈、陰蹺脈，它們的孫絡與督脈，以及背部的陽維脈、陽蹺脈相互貫通，疼痛從胸部穿透到背部，所以胸背之間會有陰冷而劇烈的疼痛。寸口脈沉而遲這兩句，又是對第一條「陽微陰弦」的深入細致說明。寸口脈對應胸部，脈沉表示陽氣不能向上鼓動，脈遲表示氣機不能連續，所以沉和遲是微脈的根本。寸口脈象外部表現為微，內部表現為沉遲，因此知道胸中的陽氣極度虛弱而患上了痹病。關部脈對應胃部，脈緊就是第一條所說的弦脈，但與傷寒病的緊脈不同。傷寒的緊脈，是因為寒氣凝結收斂，脈管從兩頭向中間收縮而變得緊急，其形態通常比較短，所以說形狀像轉動的繩索，轉索就是指中間收縮而緊。而弦脈的緊，是因為陰氣松弛而陽氣急迫，脈管從兩頭被拉扯繃緊，形態比較長，所以說形狀像弓弦，弓弦就是指繃得很緊。胸膈上部虛弱，下部吸引有力，導致中焦之氣向上奔湧，吸氣時張開並順應這種相合之勢，所以脈搏會數。小緊數，就是略微緊數的意思，但終究不像邪氣有餘時那樣向上強烈衝擊。關部脈搏小緊數，所以知道胸部患了虛痹，胃中陰氣松弛、陽氣急迫的邪氣侵襲胸部，導致了疼痛。胸膈如同天空，常喜歡輕清之氣。薤白氣味俱薄，藥性辛溫，氣味薄就能順應天空之氣而作用於胸部分區；辛溫就能引導陽氣並使其發越。輔以藤本植物、味甘潤、善於通暢孔竅的栝蔞，藤本就能走經絡，味甘潤而通竅就能進入絡脈，通行陰分中的氣。然後用藥性浮緩的酒來托舉藥力，之所以選用氣味都薄的清酒（白酒），一是因為輕清的藥性順應天空，二是利用微弱的火氣來生長陽氣。這樣能使陽氣回復如同春天充滿，從胸部溫養經絡，那麼痹病自然會痊癒。薤白只取用白色的部分，是因為白色具有向上走行的特性。而且南方人種植薤白作為蔬菜，曾經留下白色的部分貼地割取，過不了幾天新苗又長得和原來一樣，這更能看出它向上生長速度極快的特性。這是治療胸痹的正確疾病和正確方劑，單純針對胸分陽虛的病機，而沒有同時責備中焦和下焦。

第四條：患有胸痹，導致不能平躺，並且心口疼痛牽引到背部的，用栝蔞薤白半夏湯主治。

栝蔞薤白半夏湯方：栝蔞實（一枚），薤白（三兩），半夏（半升），白酒（一斗）。

以上四味藥，一同煎煮，取四升藥液，溫服一升，每日服用三次。（按照四升藥液、每日三次來計算，應該缺少「夜一服」三個字。）

「胸痹」兩個字，包含了上一條的脈象和症狀在內，後面也仿照這個體例。上一條的病症，是因為胸中本身虛弱，向下吸引胃氣，但胃家本來沒有向上侵犯的意圖，這就好像胸中因為懈怠收藏、容貌修飾，反而引誘了盜賊一樣。所以除了用填補陽氣、通暢氣機的方法之外，完全沒有涉及下焦的議題，就是這個道理。本條的病症，胸中的虛弱程度沒有那麼嚴重，但是胃中的濁邪卻正處於實盛狀態，以強盛之氣欺凌衰弱之處並灌注進去。濁氣向上浮越而不向下潛藏，所以病人不能平躺。而且胸部區域虛弱，邪氣趁機上犯，就如同盜賊經過，對於那些牆垣低矮、門徑破損的地方，就會直接趨向那裡。心臟後面的絡脈，向外與背部相通，陽氣虛弱而痹阻，這就是牆垣低矮、門徑破損的情況。濁氣從胸部、心臟的後方侵襲痹阻的地方，所以疼痛像是在心臟部位；又從痹阻的絡脈貫穿到背部，所以疼痛會牽引到背部。在前一個方劑中，減少了超過一半的辛溫補氣藥物薤白，因此知道胸中的虛弱並不嚴重。將平降胃氣的半夏作為君藥，並且用到半升的劑量，因此知道是強盛者欺凌衰弱者，屬於胃中的邪氣過於實滿。所以這個湯方就是第一條所說同時針對太過與不及兩個方面進行治療的方劑。大概是說，使用栝蔞薤白基本湯方來責備胸分陽虛的部分占十分之三，加上半夏作為君藥來責備胃中氣實的部分占十分之七。岐伯與黃帝討論能臥與不能臥的問題時，明確指出：氣潛伏在陰分的時候，神識就會收藏，所以能夠入睡；氣出於陽分的時候，意識就會清醒活躍，所以不能入睡。用半夏秫米湯來治療，服藥後很快就能入睡，這是因為半夏借助春季的生發之氣生長，到夏季過半時就回歸根本、完成使命而苗枯，因此得名。這是聖人取用半夏藥性沉降，能夠使氣機潛伏並進入陰分的緣故。輔以秫米，是為了滋養胃中的陰液來覆蓋庇護陽神，就像衣服被子的作用而已。李氏的舊注，引用《甲乙經》和《靈樞》的意思，用半夏治療不眠，認為半夏入少陽經，這已經違背了張仲景用藥作用在陽明經的宗旨。至於說它是運轉陰陽的藥物，陰陽得以通暢，就能立刻入睡，那麼平常人在白天不想睡覺，難道是他們的陰陽都不通暢嗎？真是冤枉啊！

第五條：患有胸痹，感覺心中痞塞不通，有氣停留結聚在胸中，胸部脹滿，脅下有氣上逆衝擊到心口。用枳實薤白桂枝湯主治。人參湯也可以主治。

枳實（四枚），薤白（半斤），桂枝（一兩），厚朴（四兩），栝蔞實（一枚，搗碎）。

以上五味藥，用水五升，先煮枳實和厚朴，煮到剩二升藥液時，加入其他藥物，煮沸數次。分成三次溫服。人參湯方：人參、白朮、甘草、乾薑（各三兩）。

以上四味藥，用水八升，煮取三升藥液。溫服一升，每日服用三次。