血痹虛勞病脈證治第六（3）

第十三條：脈象弦而大。弦脈代表脈氣衰減，大脈代表脈中空虛如蔥管。衰減主寒，中空主虛。虛與寒相互搏結，這種脈象稱為「革脈」。婦女出現此脈，多主半產（小產）或漏下（崩漏）；男子出現此脈，多主失血或遺精。

註解見於〈血門〉。這一條文總共出現在三個地方。收入〈血門〉的條文，側重於失血；收入本篇（虛勞）的條文，側重於失精；收入〈婦人門〉的條文，側重於半產、漏下。它們的核心意義是相同的。

第十四條：虛勞病，出現腹中拘急、心悸、鼻衄、腹中疼痛、夢遺精、四肢酸疼、手足心煩熱、咽喉乾燥、口中乾燥等症狀，用小建中湯主治。

小建中湯方：桂枝（三兩，去皮）、芍藥（六兩）、甘草（三兩，炙）、大棗（十二枚）、生薑（三兩）、膠飴（一升）。

以上六味藥，用水七升，煎煮至三升，濾去藥渣，加入膠飴，再用微火加熱使其溶解。溫服一升，每日三次。

精血虛弱在裡與下部，就會導致陽氣不足在上與體表。陽氣無法勝任勞累，這是形成虛勞病的原因。從第一條的「骨弱、肌膚盛、重困疲勞」三句，是說明虛勞的由來。除了第一、二條論述被微風所傷導致血痹之外，第三條論述虛勞的脈象，第四條論述失血導致虛勞的面色，第五、六兩條又同時論述虛勞的脈象與症狀，第七、八兩條推究說明骨弱而導致虛勞的原因，第九條論述失精的治療原則，第十、十一條論述虛勞的外部症狀，第十二條論述虛勞的內部症狀，第十三條又廣泛論述男女上虛下脫的脈象。

從這一條到後面第十五、十六、十七、十八條，總共五條，都是論述三焦因虛而形成虛勞的病症及其治療原則，所以都直接稱之為「虛勞」。所謂「裡急」，是指呼吸急促在內的現象，這是因為上焦虛弱，逆氣趁虛上犯，導致吸氣不能深入，因而呼吸喘急。心悸的詳細解釋參見〈驚悸〉篇，鼻衄的註解見於〈血門〉，以及本篇第四條關於面色薄的註解，這些都是上虛下實的證候。腹中疼痛，是因為上、中二焦的陽氣虛弱微小，不能沖和調暢、運化疏導，因而導致急迫性的疼痛。夢遺精，詳細解釋見第九條註解。以上四句，總共五個症狀，是從陽分、氣分的標象著眼，強調「勞」這個方面。四肢酸疼，是因為陰氣突然虛弱，陽氣失去依附而不能單獨運行，停滯阻滯在四肢骨節的縫隙中，因而產生虛熱，導致酸疼。手足煩熱，也是指手心和腳心而言，因為勞宮穴和湧泉穴分別對應於手少陰和足少陰經。陰虛不足，無法滋濟像膏火一樣自焚的陽氣。咽喉乾燥、口中乾燥，是因為真陰大量虧損，脾肺缺乏遊溢布散津液的功能。以上三個症狀，是從陰分、血分的根本著眼，強調「虛」這個方面。小建中湯的方義，雖然在〈傷寒論〉的桂枝湯以及本湯的條文下有所論述，但它的方義非常微妙，後人不能領會其整體的神理，只會逐味藥性地去揣測，像刻舟求劍一樣，致使這能延年益壽的良方、救人性命的甘露，如同泥沙和襪線一般，毫無關聯和控制，於是被人拋棄不用，實在令人悲傷惋惜。所以我不怕囉嗦，再次詳細剖析。希望有志一同的仁人君子，仔細認識虛勞這一病症：它最初起於陰虛而導致陽氣不足，接著發展成上焦空虛、下焦脫失。再將此方原本的用意——填補上焦之氣以控制下焦之陰，蒸化陽精以滋養陰液——大聲疾呼，使千萬人了解並使用它。能夠讓天下後世患此病而少有人夭折，這是我深切的願望。人體的宗氣，可比作天空中的真陽。它充滿流行發揮作用，所以能像主宰中央一樣統管四方，包裹整個宇宙，提舉維繫地軸，鎮靜妖邪之氣。這股氣稍微被虛弱所侵害，首先就會導致水與土（陰與有形之物）在下焦脫失，如同大地深陷，無法估算；接著就像妖水突然氾濫，載著泥土向上漂浮，大地蓋住了天空的位置，氣機就會被逼迫而散亂。所以宗氣對於人體，是生命至關重要的寶物。宗氣空虛，就會表現為容易飢餓、心跳、動搖不安、忙亂無奈，這些都屬於所謂的「心悸」。上焦空虛，下焦之氣就會上乘，輕者表現為頭暈目眩、胃脘脹滿發悶、兩脅脹滿、大便小便不乾燥卻排出困難、不閉塞卻量少頻數、耳聾、眼睛發紅、牙齒疼痛脫落；重者表現為容易驚恐、氣往上衝、呼吸喘促、吐血衄血而亡失血液。所有這些，都是宗氣不足、無法控制下焦的證候。或者表現為氣利（排氣時帶出糞便）、泄瀉且完穀不化、便血尿血、遺精，婦女則表現為崩漏、帶下、月經量少，這些又是不能利用氣機向上提攝所導致的變證。張仲景窮究事理，深知桂樹中的桂枝，味道辛甘而性溫，得到天地東方生長之氣的正氣，而它的嫩枝尤其具有尖銳、鋒利、萌發的趨勢，是少火生氣、溫暖輕靈的妙藥。用它來填補胸中的陽氣，確實是極好的藥材。但因為它辛甘而溫，藥性輕飄易於發散，走而不守，所以加倍使用味酸能收斂、藥性向內向下行走的芍藥，來監製它，使桂枝不能任意發散，而能留存在體內中部。然而芍藥的力量，既然藉助其內行的特性，又擔心它趁機向下走泄，就會失去胸中陽位的作用。所以輔助以甘草的甘味來守住中焦，這還覺得不夠，又加重加入膠飴的甜味，來托住藥力防止其下行，這樣藥力就能確實作用在中焦以上，而無法移動了。然後輔助以味辛性溫、能通達神明的生薑，是用來擴充桂枝的藥力，使藥力均勻充滿在心肺之間的間隙。輔助以味甘性溫、富含津液的大棗，是用來補救桂枝的偏性，使它能滋潤胸中的陽液。氣機充盛，就能將有形的糟粕（大小便）向下輸送，尤其能提攝神氣的精華（精液）使其在下焦固藏；津液產生，就能向上佈散精氣形成甘泉（唾液），尤其能將滋潤的恩澤遠播體表，通達四肢手足。這六味藥中，彼此交錯配合，如同魚鱗般相互銜接，如同雲錦般交織旋轉，哪裡是逐味拆解分析的人所能完全理解其奧妙的呢？本方補建中焦之氣，還是比較容易看見的，因為所用的大多是陽藥的緣故。至於本方同時也能主治四肢酸疼、手足煩熱、咽喉乾燥、口中乾燥這三個症狀，這些都屬於陰虛的證候。用陽藥來治療陰虛，看起來非常奇特創新。他們不知道大棗甘甜黏膩、不易乾燥，膠飴是米麥中提取的純正汁液，得到生薑、桂枝辛溫的藥性，像呵氣、蒸發一樣地溫煦推動，那麼陰津就會因為陽液的化生和疏導，而能流行鼓動起來了。

第十五條：虛勞病，出現腹中拘急，以及各種陽氣不足的證候，用黃耆建中湯主治。

黃耆建中湯方：桂枝（三兩，去皮）、芍藥（六兩）、甘草（三兩，炙）、大棗（十二枚）、生薑（三兩）、膠飴（一升）、黃耆（一兩半）。

以上七味藥，用水七升，先煎煮除膠飴以外的六味藥，取三升藥液，濾去藥渣，加入膠飴，再用微火加熱使其溶解。溫服一升，每日三次。如果出現氣短、胸部滿悶的，加生薑；如果出現腹部脹滿的，去掉大棗，加茯苓一兩半；以及治療肺虛損不足，需要補氣的，加半夏三兩。

「裡急」有三種情況，都是由於陽氣虧虛導致的：第一種是宗氣在上焦虛弱，下焦的陰氣趁虛上犯，導致吸氣不能深入而呼吸喘急。第二種是腹部屬於陰位，不能得到陽氣來溫煦、運化疏導，因而感覺非常拘急繃緊。第三種是上焦的氣機不能向下傳送，因此大便不暢，常有下墜急迫的感覺。「諸不足」，都是針對陽氣而言；指的是胃中的悍氣、胸中的宗氣、以及體表的衛氣等各種不足的情況。用本湯為主治療，其補建中氣的意義已經在前條說明。加用黃耆，是因為黃耆作用於氣分，它的功用有三點：一是留住氣機，二是提升氣機，三是固攝氣機。以建中湯的全部藥力，得到黃耆作為主藥，就能溫暖胃腑、蒸化胸中陽氣，並且走向體表來固護、緻密肌膚。這樣不僅本條提到的裡急等三種症狀，以及各種氣虛不足的情況，都可以通過溫和、均勻、充實的治療而痊癒；而且前面條文所說的馬刀癭、俠癭（瘰癧）以及盜汗等症，也可以由此得到化導、提升和收攝。張仲景在最後用這一方，總括地補充了前面各條中有脈象、症狀卻沒有方劑治療的那些情況，他這種變化的行文體例常常如此。出現氣短、胸部滿悶的，是因為胸中的氣虛，下焦之氣上衝，所以胸滿；胸滿所以吸氣難以向下引導，因而氣短。生薑能夠填補宗氣、平定下焦的逆氣，所以加用它。大棗藥性浮散油膩，能充實中氣，所以腹部脹滿的人要去掉它；然而腹部脹滿多屬於脾臟有濕，所以加用能滲濕的茯苓。治療肺虛損不足，用此湯來補氣時，要加半夏；這不是說半夏本身功能補氣，而是因為肺虛不足時，下焦之氣必定會趁虛上逆，如果不加入能降逆的半夏，那麼藥氣與上衝的客氣就會在胸中互相爭鬥，導致出現脹滿、氣喘、呼吸急促的證候。

第十六條：虛勞病，出現腰痛、少腹拘急、小便不利的，用八味腎氣丸主治。腎氣丸方：

熟地黃（八兩）、山茱萸（四兩）、桂枝（一兩）、附子（一兩，炮）、薯蕷（四兩）、白茯苓（三兩）、澤瀉（三兩）、丹皮（三兩）。