卷五（4）

即將生產的脈象，是散亂而偏離常脈。剛剛生產後的脈象，以小而緩和為相應；如果脈象實大弦牢，那麼凶險就可以明瞭了。

這裡說的是生產過程中的脈象，這種脈象與懷孕十個月期間平常所見的脈象突然不同。

例如平日的脈象本來是浮的，臨產時脈象忽然變沉；平日的脈象是遲的，臨產時脈象忽然變數；至於像大小滑澀等脈象，臨產時都突然發生變化。

因為懷孕十個月胎氣安定，一旦胎兒即將產下，氣血動盪，胞胎迸裂，自然與平時不同，而脈象也不是平日裡的樣子了。等到已經生產之後，氣血兩虛，這時的脈象應當緩而滑。

緩脈表示舒緩從容，不會因為氣被耗奪而變得急促；滑脈表示流利順暢，不會因為血流失而變得澀滯枯竭；這些都是吉兆。如果脈象實大弦牢，就不是產後氣血兩虛的人所應當出現的。

實脈表示邪氣充實，大脈表示邪氣進展，弦脈表示陰氣收斂而無法宣通，牢脈表示堅硬固著而瘀血凝滯不解，這些都是相逆的脈象，如果體外還有相應的症狀，又怎能順利呢？

小兒的脈象，全靠觀察虎口；風關、氣關、命關這三個部位要仔細分析。

虎口，就是食指內側連接到大拇指形成虎口的形狀，所以稱為虎口。

這裡肌肉皮膚嫩薄，紋理顏色明顯，就是手太陰肺經脈的終點，也是各個脈象匯集的重要部位。雖然沒有五部的劃分，但有三關的區別。

手指第一節叫做風關，第二節叫做氣關，第三節叫做命關，男孩看左手，女孩看右手，從側面觀察。

紋理顏色出現在風關的病情較輕；再進一步向上到氣關就較重；再進一步直接透到命關就是最嚴重，嚴重的預示死亡。

這是因為風邪侵犯正氣，正氣無法抵禦而逼迫到生命，是逐漸深入、逐步加重的表現。

它的顏色是怎樣的呢？顏色赤紅表示熱，對應脈象是數脈；顏色白色表示寒，對應脈象是遲脈；顏色黃色表示積滯，對應脈象是緩脈；顏色青黑表示疼痛，對應脈象是沉弦脈。

三歲以下的小兒，是純陽之體，形體小，脈搏的運行速度快而應指急促；所以大致規律是以每呼吸七至為正常，超過七至就是數脈、主熱，不足七至就是遲脈、主寒，這是大體的標準。

然而脈搏達到七八至，往來迅速而數呼吸困難，恐怕醫生一時之間不能掌握病情的真實狀況。

至於五臟在面部的分佈，各有固定的部位，比如左腮屬肝，右腮屬肺，額上屬心，鼻屬脾，下巴屬腎就是這樣。各種病邪出現在三關，也各有固定的顏色，如上所列。認識根本、知道源頭，錯綜複雜地體會辨認，就在於醫生本人了。

紫色主熱，屬於傷寒；青色主驚風；白色主疳病；黃色主脾困；黑色多主赤痢，如果兼有紫色，必定會口渴。虎口紋理紊亂，表示氣機不調和。

紅黃色隱隱約約，才是正常的徵候；沒有疾病的顏色，最為可喜。至於變化的形態，則是因為病情嚴重。

因此逐漸變化，黃色旺盛變成紅色，紅色旺盛變成紫色，紫色旺盛變成青色，青色旺盛變成黑色，黑色而沒有其他顏色混雜，藥物又怎麼來得及呢！這就是根據顏色來判斷病情。

三歲以上的小兒，就可以憑脈象診斷。只用一根手指，按壓他的三部；每呼吸六至七至，才是正常的標準。增多就是熱，減少就是寒。脈來浮數，是乳癇風熱；虛濡是驚風；緊實是風癇；弦緊是腹痛；弦急是氣逆；牢實是便秘；沉細是寒冷；脈象忽大忽小，知道是祟脈；或沉或滑，都是由於宿食。

脈象紊亂、身體發熱、出汗、不想吃東西，吃了就吐，必定是變蒸。浮脈主風；伏脈主結聚；單細脈主疳勞；氣促而脈代；散亂沒有條理，這是最忌諱的，一百個中也難有一個能存活。

三歲以上，就可以切脈判斷病證。但小兒正屬於純陽之體，陽氣旺盛脈搏必然數，所以以六至七至為正常。小兒的三部狹小，所以用一根手指來診脈。

所有死亡的徵兆，雖然治療也無效；眼睛上面有赤色脈絡，向下貫穿瞳孔。

赤脈屬於心，瞳孔屬於腎，這是心火勝過腎水，水乾了就無法滋生肝木，導致腎和肝都衰竭。囟門腫起，同時又凹陷成坑。

頭顱和囟門，是精神出入的門戶，關竅的關鍵，氣充實則閉合，氣虛弱則張開。

所有陽經都匯聚於頭部，外來的風邪侵犯諸陽經，所以會腫起。風邪侵犯陽經，陽氣極盛就會渙散，渙散則衰竭。所以凹陷的就會死亡。鼻子乾燥發黑。

鼻子是肺的竅，肺屬金，肺金乾燥就不能滋生腎水，所以鼻子乾燥發黑就會死亡。肚腹脹大，出現青筋。

脾土被肝木克制，導致脾虛弱而將要衰竭，所以腹部脹滿出現青筋的會死亡。眼睛常常直視，看東西不轉動眼珠。眼睛上翻的，是精氣不能轉動而向後看，這是太陽經已經衰竭。指甲青黑色。

肝所合的是筋，其榮華表現在爪甲。爪甲是肝臟的華彩，肝衰竭而不能榮養，所以顏色變黑。忽然發出像烏鴉叫的聲音。

人的言語出於肺，肺屬金，敲擊它就會發出聲音。肺金已經衰竭，所以想說話卻發不出聲音，只能像烏鴉那樣啞啞叫而已。舌頭鬆軟伸出嘴外。舌頭是心的苗竅。心氣已經衰竭，所以舌頭放縱而不能收回。咬牙切齒咬人。

牙齒是骨骼的剩餘部分。腎臟藏精而主骨。腎氣已經衰竭，牙齒就會反覆咬齧。心屬陽，腎屬陰，陰陽分離，怎能不死。嘴巴像魚一樣張開，呼吸急促，哭卻發不出聲音。

魚口，是指嘴巴張開不能合攏，這稱為脾絕。呼吸急促氣喘，哭而無聲，這稱為肺絕。蛔蟲已經排出，必定是死亡的徵象。

蛔蟲生長在胃中，依靠穀物飲食來滋養。胃衰竭而不能進食穀物，蛔蟲就會出來。

按《素問·通評虛實論》記載：「黃帝問：『嬰兒患熱病，脈象懸小的，情況如何？』岐伯回答：『手足溫暖的就能存活，手足寒冷的就會死亡。』（這是總論小兒的內外證候。患熱病而脈象懸小，是陽證見陰脈，本來是大忌。但脈小而緩的，是陽氣微弱，容易痊愈；脈小而急的，是邪氣盛，值得憂慮。脈雖小而手足溫暖的，因為四肢是諸陽的根本，陽氣還在，所以能生；如果四肢寒冷，則是邪氣勝過正氣，元陽已去，所以死亡。）黃帝問：『嬰兒中風熱，喘氣有聲、肩膀聳動的，脈象如何？』岐伯回答：『喘氣有聲、肩膀聳動的，脈象實大。脈緩則生，脈急則死。』」（這是論述小兒的外感病。風熱侵犯陽分，出現喘鳴肩息的，脈象應當實大。但脈大而緩，說明胃氣尚存，邪氣逐漸消退，所以能生；脈實而急，則真臟脈出現，病情日益加重，所以死亡。）

從這兩節經文的意義，可以看出古人診斷小兒疾病，未嘗不重視脈象，即使剛脫離胞胎的嬰兒，也自然有脈象可以辨別。

為什麼後世兒科，如《水鏡訣》和《全幼心鑑》等書，另外有觀察三關的說法呢？

等到查遍《內經》，並沒有這個名稱，只有《靈樞·經脈篇》有觀察手魚際顏色的說法，似乎接近，但那隻是概括論述診法，並非專門針對小兒。如此看來，三關之說，只是後世的別名罷了。

況且三關又是手陽明經的浮絡，本來不足以診候臟腑之氣；而且在小兒，無論有病沒病，這個脈象都是紫白色夾雜青紅色，雖然時有濃淡的不同，但四種顏色常常不分離，憑什麼判定紫色是風、紅色是寒、青色是驚、白色是疳，又憑什麼準確分辨是雷驚、人驚、水驚、獸驚呢？這種說法自然正確。

但我見到富貴人家，兒女嬌弱，一見到醫生，動不動就哭喊，如果要握著手診脈，勢必百般推阻，婉轉悲啼，汗流浹背。父母溺愛姑息，唯恐因為哭泣受傷，不自覺地在旁邊皺眉。

況且近來只用觀察虎口這一種方法，相沿成俗，病家反而認為診脈是迂腐的做法。

總之兒科中的大病，是痘疹、痧症，雜證是吐、瀉、驚、疳之類，它們發病時無不先有明顯的形證可以依據，不需要布指切脈，而用藥也不至於相差很大，那麼虎口一說，原本可以借用，正不必以古今為界限。因此詳細記錄虎口的說法，作為診法的旁通門徑罷了。

脈象的指歸，吉凶早已確定；但還有靈活的權變，需要活潑地自行審度。

有時順從證候而捨棄脈象，有時順從脈象而捨棄證候；這兩者界限分明，用藥沒有不應效的。脈象與證候相符，這是正常情況。

還有不應當固執的情況，更不可以不知道，這在傷寒病中尤其緊要。

例如脈浮主表證，治療應當發汗，這是常規，但也有適宜攻下的情況。

張仲景說：「如果脈浮大，心下硬滿，有熱，屬於臟證的，應當用攻下法，不能發汗。」就是這個意思。

脈沉主裡證，治療應當攻下，這是常規，但也有適宜發汗的情況。

「少陰病，剛開始得病時，反而發熱而脈沉的，用麻黃附子細辛湯微發其汗。」就是這個道理。脈促主陽盛，應當用葛根黃芩黃連湯來清熱。

如果脈促而四肢厥冷，這是虛脫，不用艾灸溫補不行，這又不是促脈主陽盛的情況了。脈遲主寒，應當用乾薑附子來溫補。

如果陽明病脈遲，不惡寒，身體不斷出汗，就要用大承氣湯。這又不是遲脈主陰寒的情況了。這四種情況都是順從證候而不順從脈象。世上有只切脈而不問證的，那失誤怎能說得完呢！表證用發汗法，這是常規。

張仲景說：「病人發熱頭痛，脈象反而沉，身體疼痛，應當急救其裡，用四逆湯。」這是順從脈象之沉。裡證用攻下法，這是常規。

「午後潮熱的，屬於陽明病，脈浮而虛的，用發汗法，用桂枝湯。」這是順從脈象之浮。結胸證的症狀具備，應當用大、小陷胸湯攻下。

「脈浮大的，不可攻下，攻下就會死亡。」這是應當順從脈象而治其表。身體疼痛的，應當用桂枝、麻黃來解表。

然而「尺中脈遲的，不可發汗，因為營血不足的緣故。」這是應當順從脈象而調和營血。這些都是順從脈象而不順從證候的情況。世上有問證而忽視脈象的，難道不是仲景的罪人嗎？