論二首、脈證十七條（3）

杜仲、桂心（各三兩），甘草、澤瀉、牛膝、乾薑（各一兩），白朮、茯苓（各四兩）。

以上八味藥，搗碎篩過製成粗散。每次服用三方寸匕，用酒一升，煮五六沸，去掉藥渣，一次服完，每日兩次。

《千金翼方》中的溫腎湯，主治腰脊、膝腳浮腫、行動不便（出自腳氣病）。茯苓、乾薑、澤瀉（各二兩），桂心（三兩）。

以上四味藥，切碎，用水六升，煮取二升，分三次服用。

又一方治療腎間有水氣，腰脊疼痛，腹背拘急絞痛。本方（即前方）去掉甘草，加入澤瀉。

《三因極一病證方論》中的茯苓白朮湯，治療冒犯暑毒，又加上濕氣，或者汗未乾就洗澡，都形成暑濕。本方加入桂心，各一兩。

又除濕湯，治療冒雨受濕，濕氣鬱結在經絡，導致血溢而鼻衄；或者脾氣不和，濕氣滯留經絡，血液流入胃中，胃滿吐血。

即本方，如果頭痛，加川芎二錢。最善於止浴室中發生的鼻衄。

腎的死臟脈象：輕取時脈堅硬，重按則脈亂如轉動的彈丸，並且向下延伸進入尺部（寸口脈的尺部）的，為死證。（「益」，《千金要方》作「溢」。）

〔尤〕腎脈本石。浮之堅。則不石而外鼓。按之亂如轉丸。是變石之體。而為躁動。真陽將搏躍而出矣。益下入尺。言按之至尺澤。而脈猶大動也。尺下脈宜伏。今反動。真氣不固。而將外越。反其封蟄之常。故死。

〔程〕以上真臟。與內經互有異同。然得非常之脈。必為非常之病。若未病者必病進。已病者必死。總之脈無胃氣。現於三部中。脈象形容不一也。

問：三焦虛竭，各不歸其部，上焦虛竭則多噫氣，這是什麼意思？老師說：上焦接受中焦的氣，如果中焦氣不和，不能消化穀物，所以會噫氣。下焦虛竭，就會遺尿或大便失禁，因為其氣不和，不能自我約束控制，不需要治療，時間久了自然會好。

〔鑑〕三焦竭部，是指三焦因為虛弱衰竭，而各自不能歸於其本位，彼此不能互相為用。

〔尤〕上焦在胃的上口，其功能在膻中，並且接受中焦的氣。現在胃氣不和，不能消化穀物，那麼上焦所接受的就不是精微的氣，而是陳腐積滯的氣，所以會噫氣。噫，就是噯出食物氣味。下焦在膀胱的上口，其功能在臍下，所以下焦氣虛衰竭，就會遺尿或大便失禁。

〔程〕《內經》說：膀胱不約束就會遺尿。《下經》說：虛則遺尿。其氣不和，則小便大便不能約束，所以遺失而不能自我控制。不需要治療，時間久了正氣恢復，自然會好。

按尤氏說：上焦氣未和，不能約束控制，也會導致遺尿失便，這就是所謂的上虛不能控制下。說不需要治療，是指不需要治療下焦，等上焦氣和，時間久了自然會好。《金鑑》說：『不須治久則愈』，對於善噫來說是可以的，如果是遺尿失便，沒有不治療就能好的，恐怕是錯簡。兩種說法都有道理，但不如程氏的解釋穩妥，所以姑且依從程氏。

老師說：熱在上焦的，會因咳嗽而成為肺痿；熱在中焦的，會成為大便堅硬；熱在下焦的，則會尿血，也會導致小便淋瀝或秘結不通。大腸有寒的，多為鶩溏（水糞雜下）；有熱的，會排出腸垢。小腸有寒的，病人會感到下重（腹中重墜）而便血；有熱的，必定會生痔瘡。

〔尤〕熱在上焦的，肺受之。肺喜清肅而惡煩熱，肺熱則咳，咳久則肺傷而痿。熱在中焦的，脾胃受之。脾胃是用來消化水穀、運行陰陽的。胃熱則實而硬，脾熱則燥而閉，都成為堅硬。下焦有熱的，大小腸膀胱受之。小腸為心之腑，熱則尿血；膀胱為腎之腑，熱則癃閉不通。鶩溏如同鴨糞，水糞雜下，大腸有寒，所以泌別功能失職。其有熱的，則腸中的垢膩被逼迫而下。下重，是指腹中重而下墜。小腸有寒的，能腐熟不能消化，所以下重；陽氣不化則陰氣下流，所以便血。其有熱的，則熱下注於廣腸而成為痔瘡。痔，是熱病。

〔徐〕直腸，是大腸的頭部，其門為肛門。小腸有熱，則大腸傳導其熱，氣結於肛門，所以生痔瘡。

按：『為堅』，沈氏及《金鑑》解釋為腹脹堅滿，不可遵從。腸垢，巢元方《諸病源候論》說：腸垢，是腸間津液垢膩，由熱痢蘊積，腸間虛滑，所以因下痢而排出腸垢。下重，就是後重。《傷寒論》中四逆散治療泄利下重；《下利篇》中熱利下重，用白頭翁湯主治。劉熙《釋名》說：泄利下重，而赤白者稱為䐭，就是這樣。

問：疾病有積、有聚、有䅽氣，這是什麼意思？老師說：積，是臟病，始終不移動；聚，是腑病，發作有一定時間，疼痛輾轉移動，可以治療；䅽氣，是脅下疼痛，按壓則好轉，但會復發，這就是䅽氣。診斷各種積的大法：脈來細而沉至骨，就是積。寸口部脈沉細，積在胸中；脈微出寸口，積在喉中；關部脈沉細，積在臍六；關上（關部之上）脈沉細，積在心下；關下（關部之下）脈沉細，積在少腹；尺部脈沉細，積在氣衝。脈出現於左手的，積在左邊；出現於右手的，積在右邊；兩手脈都出現的，積在中央。各依其部位來處理。

（「䅽」，《千金要方》作「谷」。在「則愈」之下，更有「愈」字。「寸口積」的「口」下，有「結」字。「關上」下，有「結」字。「尺中」下同。魏氏將「䅽」作「谷」，說「穀」字本來如此。至於「谷」，是惡木，後人改為「⿱𣪊水」，於是連「谷」也改為「㯏」，又訛變為「䅽」，都是筆誤。按《通雅》說：「䅽」就是「谷」，乃「𥡛」字。《山海經》有「百𣖫生」，《荀子》有「五䅽蕃」，就是這樣。……「諸積大法」以下，徐彬、沈明宗、尤怡另外提出作為一條。）

〔徐〕積，是跡象，屬於陰性的病氣。臟屬陰，兩陰相合所以不移。不移，是指有固定的疼痛部位，沒有變化。聚，就像市集上的物品，偶然聚集而已，屬於陽性的病氣。腑屬陽，所以相比於陽，就不像陰那樣凝結，所以寒氣觸發就發作，否則就停止，這就是所謂的「有時」。既然沒有固定位置，那麼疼痛就沒有固定處所，所以說輾轉痛移。它的根不深，所以比積容易治療。至於䅽氣，䅽就是穀，是食氣。

（按：《三因極一病證方論》設立䅽氣門，記載宿食的論治，應當一併參考。）食傷太陰，敦阜之氣（土氣）抑遏肝氣，所以疼痛在脅下。不屬於臟腑本身，所以按壓則氣行而好轉。但病氣雖輕，按壓不能斷絕其病根，所以會復發。中氣強盛，不治療也會自愈。

〔尤〕各種積，包括氣、血、痰、食而言。脈來細而附骨，是指脈細而沉到極點，因為各種積都屬於陰。而且積聚不移動的地方，其氣血營衛不再上行外達，所以脈象變得沉細而不起。因此逐一列舉脈出現的部位，來判斷受積的部位，又補充說：脈兩手都出現，積在中央，因為中央有積，其氣不能分布左右，所以脈象在兩手都表現為沉細而不起。各以其部處之，是指各隨其積所在之處，而分別治療。

《難經·五十五難》說：積，是陰氣；聚，是陽氣。所以陰氣沉伏，陽氣浮動。氣所積聚的叫做積，氣所聚會的叫做聚。所以積是五臟所生，聚是六腑所成。積是陰氣，它開始發作有固定部位，疼痛不離開那個部位，上下有始終，左右有邊界。聚是陽氣，它開始發作沒有根基，上下沒有停留，疼痛沒有固定部位，叫做聚。所以用這個來區別積和聚。

邵氏《明醫指掌參補》說：痞塊大多在皮裡膜外，並不繫於腸胃之間。而醫者往往用峻猛的藥劑攻下，怎能讓這個塊進入腸胃，從大便排出呢？我看見病未必去除，而元氣已經耗損，經年累月，以至於不治的很多。歷代醫家都說：在左邊的是死血，在右邊的是食積，在中間的是痰飲。這是因為左邊屬肝，肝藏血；右邊屬脾，脾化穀；而痰飲則結聚於中焦。殊不知肝脾雖然有左右的分別，但實際上沒有界限的隔閡。並不是說肝偏於左就與右無關，脾偏於右就與左無關。在左邊的是死血，難道在右邊就沒有死血嗎？在中間的是痰飲，難道左右就沒有痰飲嗎？只是在左、在右、在中，都是因為虛之所在而侵入罷了。不可以死死地分為死血、痰飲、食積。然而應當診脈來觀察病情：弦滑是痰，芤澀是血，沉實是食。三種脈象同時出現，則應當兼顧治療。