論一首、脈證十二條、方十一首（3）

另外，桂枝栝蔞根湯，治療傷風後發汗或攻下後仍未解除，邪氣鬱結在經絡，隨著氣機向上湧泄，導致鼻出血流出清稀的血；或者清氣道閉塞，血液流入胃管，吐出清血；若遇到寒邪凝滯，血色必定瘀黑。在原本的方劑中，加入等量的川芎。

太陽病，沒有出汗，小便反而減少，氣往上衝到胸部，牙關緊閉不能說話，即將要發生剛痙，用葛根湯主治。

尤注說：無汗而小便反而減少，是因為風寒濕邪氣嚴重，與正氣相搏，不能向外發散，也不能向下運行。既不向外，也不向下，勢必向上逆行衝擊，導致胸部滿悶，牙關緊閉不能說話，逐漸發展到面部發紅、頭部搖動，項背強直，不言而喻。所以說將要發生剛痙。葛根湯，就是桂枝湯加上麻黃、葛根，這是治療剛痙無汗的正確方法。葛根湯方（《三因方》中名為葛根麻黃湯）。

葛根（四兩），麻黃（三兩，去節），桂枝（二兩，去皮。《傷寒論》作桂枝，應當補“枝”字），芍藥（二兩。趙本作三兩，不對），甘草（二兩，炙），生薑（三兩。《傷寒論》有“切”字），大棗（十二枚。《傷寒論》有“擘”字）。

以上七味藥，㕮咀（切碎）。用水一斗，先煮麻黃、葛根，煮減少二升，去掉浮沫，加入其他藥材，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升。蓋被取微似汗，不需要喝粥。其餘按照桂枝湯的方法，調養及禁忌。（一斗，趙本作七升，不對。）

柯氏《來蘇集》說：葛根味甘氣涼，能生發陰氣，並且生津液，滋養筋脈而舒緩其牽引，所以作為君藥。麻黃、生薑，能開啟玄府腠理的閉塞，祛風而發汗，所以作為臣藥。寒熱都較輕，所以少量佐以桂枝、芍藥，與甘草、大棗一起調和里氣。這是在麻黃湯和桂枝湯之間，權衡輕重，而成為調和表裡的方劑。葛根與桂枝，同為解肌和里的藥物，所以無論有汗無汗、下利不下利，都可以使用。與麻黃專於治療表證不同。按：《神農本經》說：葛根氣味甘辛平，治療消渴、身體大熱，生發陰氣。柯氏認為葛根是發表生津之品，完全根據《本經》，而剛痙所主治的，也在於此，實在是卓越的見解。徐氏、沈氏等各家，都認為是解除陽明經邪氣的，不對。

痙病（（原注）一個版本，在“痙”字上面有“剛”字。）胸部滿悶，牙關緊閉，仰臥不能平貼床席，腳部攣急，必定咬牙切齒，可以給予大承氣湯。

（《玉函》《脈經》作“剛痙為病”，在“必”字上面有“其人”二字。徐氏、沈氏，“齘”作“介”。）

程注說：胸滿，就是氣上衝胸的互文。臥不著席，也是角弓反張的互詞。龐安常說：痙病臥不著席的，小兒腰背離床席二指，大人手側掌，屬於難治。邪氣在太陽則攣急，邪氣在陽明則口噤。《靈樞經》說：熱而痙者死，腰折、瘛瘲、噤齒。（出自《熱病篇》）齘，就是切齒，牙關緊閉嚴重的就會切齒。《靈樞·熱病篇》有“齧齒”，應當是“齘齒”之類。痙病屬於表證、虛證，不可用承氣湯攻下，應當詳細審察。

鑑注說：這是闡述痙病入裡，以明確其治法。痙病而更兼胸滿，是裡氣壅塞；臥不著席，是角弓反張嚴重；腳攣急，是筋脈勁急嚴重；必定齘齒，是牙關緊閉嚴重。這些都是陽明熱盛灼傷筋脈，筋脈急劇的表現。所以用大承氣湯，直接攻其熱，並非攻陽明之實。

柯氏《傷寒論翼》說：六氣致病，都能發熱。然而寒與熱相因，暑與濕相從，唯獨燥與濕相反。濕病多來自地氣，燥病多來自內因，這是病因的差異。病機十九條中，唯獨沒有燥症。如果說各種痙病項強都屬於濕，我私下懷疑。現在本論有痙病和濕病的區分，又說：太陽病，發汗太多，因而導致痙病，那麼痙病屬於燥是無疑的。痙病是以症狀命名，因為血虛而筋脈緊急罷了。六氣為患，都足以導致痙病，然而不熱就不燥，不燥就不形成痙病。又說：治療風寒，不愛惜津液，所以發汗太多，導致痙病的情況很多。痙病本來有由來，一旦經過錯誤治療，就奇形怪狀全部出現。項背強𠘧𠘧，是痙病的徵兆，所以用葛根；身體強直，是痙病已經明顯，所以用栝蔞根；臥不著席、腳攣急、口噤齒齘，是痙病劇烈嚴重，所以用大黃、芒硝。無非是取用多津液的藥品，來滋養陰血，不能與應當出汗而不出汗的證候同樣看待。大承氣湯方。

大黃（四兩，酒洗），厚朴（半斤，炙，去皮），枳實（五枚，炙），芒硝（三合）。

以上四味藥，用水一斗，先煮厚朴、枳實二物，取五升，去掉藥渣，加入大黃，煮取二升，去掉藥渣，加入芒硝，再上火微煮一、二沸，分兩次溫服。大便通下後停止服用。（“火微”，宋版《傷寒論》作“微火”。）

《三因方》說：大承氣湯治療剛痙等等。因為陽明經主養宗筋，陽明就是胃。風濕寒邪氣進入胃，則內熱嚴重，宗筋得不到滋養所以拘急。直接疏通陽明，來治療其不能滋養的問題。

按：《甲乙經》說：剛痙，是太陽中風，感受寒濕所致。其脈往來進退，有沉遲細的表現，不同於傷寒熱病。《巢源》《千金》都說：風邪傷於太陽經，又遇到寒濕，則發作痙病。於是成無己以降，都遵從此說，沒有不同的議論。唯獨到張介賓則說：病在筋脈，筋脈拘急，所以角弓反張。其病在血液，血液枯燥，所以筋攣。柯氏因而以燥證判斷，其說法固然確切。所以徐氏、沈氏等各家，凡是從寒濕角度注釋的，都不可依憑。

徐氏《蘭臺軌範》說：痙病是傷寒的壞證。小兒得此病，還有能治癒的，其餘則百難療一。其中實證，或有因攻下而得生者，虛證則完全沒有治法。《金匱》中的各方，見效極少。

按：《千金方》說：病發作時身體柔軟、時而清醒的，叫做癇；身體強直，角弓反張如弓，不時清醒的，叫做痙。這是癇與痙的區別。所謂癇，就是《聖惠方》以降所稱的驚風。

（急驚風，就是陽癇；慢驚風，就是陰癇。）二證自然分明了。沈氏說：方中行《傷寒條辨》說，小兒角弓反張、手足抽搦，後世兒科總稱為驚風，是誤治。認為不是驚風，也是痙病。我詳細考察，這乃是少陰、少陽客熱所致，為驚、為瘛，是感冒熱邪所致，實非驚風，也不是痙。所以詳細提及。沈氏此說極是，可惜似乎不知道驚風就是古代的癇。

太陽病，關節疼痛而煩躁，脈象沉而細（（原注）一作緩）的，這叫做濕痹。（（原注）《玉函》說：中濕。）濕痹的證候，小便不利，大便反而通暢，只應當通利其小便。

尤注說：濕是六淫之一，所以它侵犯人體，也像風寒一樣先侵犯太陽經。但風寒傷於肌腠，而濕則流入關節。風脈浮，寒脈緊，而濕脈則沉而細。濕性濡滯，氣機重著，所以也稱為痹。痹，就是閉塞的意思。患者平日脾土功能不足，濕氣內動，因此氣化不順利，濕氣侵襲於外，外內合邪，導致關節疼痛，小便不利，大便反而通暢。治療時，必須先驅逐內濕，然後可以去除外濕，所以說應當利其小便。東垣也說：治療濕病，不利小便，不是正確的治法。然而這是針對脈沉而小便不利的證候而設。如果風寒在表，與濕相搏，脈浮惡風，身重疼痛的，則必須用麻黃、白朮、薏苡仁、杏仁、桂枝、附子等，發汗才適宜。

溯源集說：濕是六氣之一，然而一氣之中，還有分別。霧露之氣，是從地面上升的輕清而上騰的，所以是濕中的清，傷人都是中於上部；雨雪泥水之濕，是附著於地面的重濁而在下的，是濕中的濁，傷人都是中於下部。經云：清邪中上，濁邪中下。所以《金匱要略》說：濕傷於下，霧傷於上；霧傷皮腠，濕流關節。也稱為太陽病，是因為風寒暑濕之邪，都是由於衛氣不密，邪氣得以從皮毛而入，營衛都屬於太陽的緣故。關節，是筋骨肢節之間。因為雨露水濕之氣，由於衛陽不能外固，從太陽而流入關節筋骨之間，導致肢節疼痛，煩擾不寧。其脈沉而細，是寒濕流於皮肉筋脈之間，血凝氣滯，營衛運行不暢。寒濕內淫，則三焦不能施化，氣化不得流行，患者小便不利，所以水穀不能泌別，濕氣流溢於大腸，故大便不得燥結，反而通暢。像這樣的，不必用燥濕的治法，因為濕氣淫溢，不是燥濕藥所能勝任，所以只應當利其小便。小便通利，則穀水分開而濕氣去除。這一條大概是論述雨雪泥水、地氣之濕，是濕中的濁，所以說只當利其小便。如果是霧露之清邪，則應當用微似汗來解除。然而“利小便”一句，應當審察其脈證機宜，不可泛泛地用淡滲來治療。脈既然沉細，關節已經疼痛，而小便不利，則可知是陰寒，自然應當以寒濕為治，責之下焦無火，膀胱氣化不行，那麼五苓散以及甘草附子湯之類，應當意在言表。

《活人書》說：如果小便不利，大便反而通暢，應當利其小便，適宜用甘草附子湯、五苓散。《至真要論》說：治療濕病的方法，不利小便，就不是正確的治法。