論一首、證一首、方十首（1）

老師說：診脈應當取太過和不及。寸脈微、尺脈弦，就會出現胸痹而痛。之所以如此，是責怪其極度虛弱。現在陽虛知道是在上焦，之所以胸痹心痛，是因為其陰脈弦的緣故。（過不間，《脈經》有「與」字。）

【鑑】脈太過就會生病，不及也會生病，所以診脈應當取太過和不及來察候疾病。寸脈微，就是寸口脈微，陽脈得到陰脈，是陽氣不足，上焦陽虛。尺脈弦，就是尺中脈弦，陰脈得到陰脈，是陰氣太過，下焦陰實。凡是陰實之邪，都能夠向上侵犯陽虛的胸部，所以發生胸痹心痛。胸痹之病，輕的就是現在的胸滿，重的就是現在的胸痛。李彣說：《內經》說，胃脈平和的人，不可以見到太過和不及，否則疾病就出現了。寸脈屬陽，用來候察上焦，正對應胸中部位。如果陽脈不足而微，就是陽虛，病在上焦，所以患胸痹。尺脈太過而弦，就是陰盛，知道病在下焦，所以上逆而為痛。

【尤】陽主開，陰主閉。陽虛而陰氣干犯，就會胸痹而痛。痹就是閉塞的意思。

案《靈樞·本藏篇》說：肺大就會多飲，容易患胸痹、喉痹、逆氣。《巢源》說：胸痹的症狀，胸中脹滿，噎塞不利，氣習習作癢，喉裡乾澀唾液乾燥，嚴重的心裡痞塞急痛，肌肉苦痛麻痹，絞急如刺，不能俯仰，胸前皮膚都痛，手不能觸摸，胸滿短氣，咳嗽吐唾牽引作痛，煩悶自汗出，或者痛徹背膂。其脈浮而微的就是這種病。不治療幾天就會致命。《三因方》作「胸痞」。

平人沒有寒熱，而短氣不足以呼吸的，是實證。（平，趙本作「凡」。）

【尤】平人，向來沒有疾病的人。沒有寒熱，沒有新感邪氣，卻仍然短氣不足以呼吸，當是裡氣突然充實，或是痰、或是食、或是飲，阻礙了其升降的氣機而導致。大凡短氣有從向來虛弱宿疾而來的，有從新邪暴發阻遏而得的，兩種情況都不是，那麼是裡實無疑。這是審察病因的方法。

【鑑】平人，是無病的人。沒有寒熱，沒有表邪。平人無緣無故而出現短氣不足以呼吸的症狀，不可責怪其虛弱。這必定是邪氣在胸中，痹塞不通，阻礙呼吸，應當責怪其實邪。李彣說：上一節說責其極虛，這裡又說實，為什麼？經說：邪氣所湊集的地方，其氣必定虛弱，邪氣留而不去，其病就成為實證，就是這個道理。

《明理論》說：短氣，呼吸雖然頻數，但不能連續，像喘但不搖肩，像呻吟但沒有疼痛，就是這樣。

胸痹之病，喘息、咳嗽吐唾，胸背痛、短氣，寸口脈沉而遲，關上脈小緊數，用栝蔞薤白白酒湯主治。

【程】《內經》說：肺痹者，煩滿、喘息而嘔吐。心痹者，脈不通，煩則心下鼓動，暴發上氣而喘。胸中是心肺所屬的部位，所以出現喘息、咳嗽吐唾。諸陽經受氣於胸中，而轉行於背部，氣痹不通，則胸背疼痛，而氣短。寸脈沉遲，關脈小緊，都是寒邪侵入上焦的脈象。「數」字是錯誤的。

案沈氏說：「遲」字下面，應當有一個「若」字。此論應當以寸口脈沉而遲作為虛寒之證，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯作為寒實之證，另作一節來解釋。否則豈有遲、數兩種脈象同時出現的道理呢？這種說法似乎有理，但不如程氏認為是誤文的說法更合理。

《張氏醫通》說：寸口脈沉遲，是陽氣衰微；關上脈小緊，是胃以上有陰寒結聚，所以胸中喘息、咳嗽吐唾，胸背痛而短氣。栝蔞性潤，專門滌除垢膩的痰；薤白氣味臭穢，用以通暢穢濁之氣，這是同氣相求。白酒是熟谷之液，色白上行通於胸中，使藥力助佐，上行極而下。案：張氏沒有論及數脈，他的意思大概與程氏相同。栝蔞薤白白酒湯方。

栝蔞實（一枚，搗碎），薤白（半斤），白酒（七升）。以上三味，一同煮取二升，分次溫服，再服。

案：薤白，《本草》說性味辛苦溫。《別錄》說：溫中散結氣。杜甫《薤詩》說：衰年關膈冷，味暖並無憂。可見其以辛溫之性而散胸膈中的結氣。白酒，注家沒有解釋，似乎指酒中白色的。但《靈樞·經筋篇》用白酒和桂等等，並且飲用美酒。由此看來，白酒不是普通的酒。《千金方》用白酨漿一斗。《外臺》也引用仲景《傷寒論》記載本條說：栝蔞薤白白酒湯主之。而方中用白酨酒。程敬通說：酨音再，是酢漿。可知白酒就是酢漿。現在用米醋非常有效。《千金》栝蔞湯主治與本文相同。

栝蔞實（一枚），半夏（半升），薤白（一斤），枳實（二兩），生薑（四兩）。

以上五味，㕮咀。用白酨漿一斗，煮取四升，每次服一升，每日二次。仲景《肘後方》不用生薑、枳實、半夏。（《外臺》引《千金》相同。）

胸痹不能平臥，心痛徹背的，用栝蔞薤白半夏湯主治。

（《外臺》引仲景《傷寒論》，半夏下有「白酨漿」三字。）

【尤】胸痹不能平臥，是肺氣上逆而不下降；心痛徹背，是心氣塞滯而不和。其痹塞更為嚴重了。之所以如此，是因為有痰飲作為其援助。所以在胸痹藥中加半夏以驅逐痰飲。

《張氏醫通》說：心痛徹背，是胸中痰垢積滿，循著經脈而溢於背部。背是胸之府，所以在前面藥中只加半夏，以祛除痰積的痹逆。栝蔞薤白半夏湯方。

栝蔞實（一枚，搗碎），薤白（三兩），半夏（半升），白酒（一斗，《外臺》作白酨漿，說《古今錄驗》《範汪》同）。以上四味一同煮，取四升，溫服一升，每日三次。《聖惠方》治胸痹不得臥、心痛徹背方。

栝蔞（一枚），桂心（三分），半夏（一兩，湯洗七遍去滑）。

以上藥搗篩為散，每次服三錢，用漿水一中盞，加入薤白七莖、生薑半分，煎至六分，去滓，稍熱頻服。

胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆氣搶心，用枳實薤白桂枝湯主治，人參湯也主治。

（趙本作「心中痞留氣結在胸」，徐、沈同。《外臺》作「心中痞堅留氣結於胸」，逆下有「氣」字。）

【魏】胸痹自然是陽微陰盛了。心中痞氣，氣結在胸，正是胸痹的病狀。再連及脅下之氣，都逆而搶心，那麼痰飲水氣都乘著陰寒之邪，動而上逆，胸胃的陽氣完全難以支撐抗拒了。所以用枳實薤白桂枝湯行陽開鬱、溫中降氣，還必須先後煮治，以融和其氣味，使緩緩蕩除其結聚之邪。另外，如果虛寒已甚，不敢恣意使用開破之藥，所以人參湯也主治，以溫補其陽，使正氣旺盛，而邪氣自消。這又是治療胸痺從根本治療的一種方法。

《張氏醫通》說：二湯，一個用以治療胸中實痰外溢，用薤白桂枝解散之；一個用以治療胸中虛痰內結，即用人參理中清理之。一病兩治法，根據人的平素體質而施用，這是兩種不可變易的方法。

案：《千金》治中湯、胸痹方，另外標為一條。《外臺》也引用仲景《傷寒論》，治療胸痹的理中湯，就是合併的人參湯。方後注說：張仲景曰：胸痹心中痞堅，留氣結於胸，胸滿，脅下逆氣搶心，理中湯亦主之。而引用《範汪》，給出枳實薤白桂枝湯方，名為枳實湯。方後說：此本仲景《傷寒論》方。枳實薤白桂枝湯方。

枳實（四枚），厚朴（四兩），薤白（半斤），桂枝（一兩），栝蔞實（一枚，搗碎）。

以上五味，用水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，加入諸藥，煮數沸，分溫三服。

（《千金》用厚朴三兩、薤白一斤。）人參湯方：人參、甘草、乾薑、白朮（各三兩）。

以上四味，用水八升，煮取三升，溫服一升，每日三次。

【程】這就是理中湯。中氣強則痞氣能散，胸滿能消，脅氣能下。人參、白朮用來補益脾臟，甘草、乾薑用來溫暖胃腑。脾胃得到和調，那麼上焦之氣開發，而胸痹也愈。

胸痹，胸中氣塞，短氣，用茯苓杏仁甘草湯主治，橘枳薑湯也主治。（《千金》、《外臺》沒有「橘枳薑湯亦主之」七字。）